Les traitements de la maladie de Crohn

Dans la maladie de Crohn, il ne faut pas envisager de ne prendre son traitement qu’au moment des crises. La prise d’un traitement d’entretien, même si elle est parfois contraignante, permet de mieux contrôler la maladie (diminution des récidives) et d’éviter d’éventuelles complications (perforations, sténose, etc.).

Quels sont les traitements de la maladie de Crohn ?

Les corticoïdes dans le traitement de la maladie de Crohn

Dans le cadre du traitement de la maladie de Crohn, les corticoïdes (dérivés de la cortisone) peuvent être prescrits par voie orale ou sous forme de lavement, pour traiter une poussée comme pour prévenir les rechutes.

Les corticoïdes par voie orale

Les corticoïdes par voie orale permettent une amélioration rapide des crises : diminution des douleurs et de la diarrhée, amélioration de l’état général du patient. Le traitement est poursuivi plusieurs semaines et l’arrêt du traitement doit être progressif.

Les effets indésirables des corticoïdes par voie orale apparaissent lorsque le traitement est poursuivi plusieurs semaines : gonflements (œdèmes), diabète, ostéoporose, fonte des muscles et peau anormalement fine, cataracte, glaucome, etc. Les personnes qui prennent des corticoïdes au long cours doivent subir des examens de contrôle réguliers pour dépister ces éventuels effets indésirables.

Un corticoïde d'action locale

Le budésonide est un corticoïde lui aussi administré par voie orale, mais il passe faiblement dans le sang et a une action essentiellement locale, dans l'intestin. Il se présente sous forme de gélules contenant des microgranules conçus pour libérer la substance dans l’intestin. Il est particulièrement actif sur l’iléon (la partie terminale de l’intestin grêle). Il est prescrit contre les poussées de maladie de Crohn d’intensité légère à modérée qui touche l’iléon ou le début du colon, et pour prévenir les rechutes. Il est également prescrit aux patients dits « corticodépendants » (voir ci-dessous) en attendant la mise en place d’un traitement immunosuppresseur.

Corticorésistance, corticodépendance, qu'est-ce que c'est ?

On parle de corticorésistance lorsque la maladie de Crohn est toujours active (CDAI supérieur à 150) malgré la prise de corticoïdes à dose suffisante pendant quatre semaines. Dans ce cas, d’autres types de traitement doivent être prescrits.

La corticodépendance est observée chez des patients chez lesquels il est impossible de réduire la dose de corticoïdes au dessous d’un certain seuil dans les trois mois après le début de la corticothérapie, ou chez les patients présentant une rechute dans les trois mois après l’arrêt du traitement par les corticoïdes. Elle est observée chez environ 30 % des patients atteints de maladie de Crohn et traités par des corticoïdes. Le diagnostic d’une corticodépendance justifie le remplacement des corticoïdes par des médicaments immunosuppresseurs.

Maladie de Crohn, aspirine et AINS
L’aspirine et les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS, ibuprofène, diclofénac, acide niflumique, par exemple) sont des substances fréquemment prescrites pour contrôler la fièvre ou la douleur. Les personnes qui souffrent de maladie de Crohn doivent éviter d’utiliser ces substances qui peuvent aggraver leurs symptômes. Pour soulager des douleurs courantes, mieux vaut prendre du paracétamol.

Les biothérapies dans le traitement de la maladie de Crohn

Quatre anticorps monoclonaux, produits par biotechnologie, sont indiqués dans le traitement de la maladie de Crohn, modérée à sévère.

• L’adalimumab (HUMIRA et biosimilaires) et l’infliximab (REMICADE et biosimilaires) sont des agents anti-TNF. Ils bloquent l’action du TNF (Tumor necrosis factor), une substance de l’immunité.
• L’ustékunimab (STELARA) est un anticorps monoclonal qui cible une autre substance de l’immunité, une interleukine, également impliquée dans les processus inflammatoires.
• Le védolizumab (ENTYVIO) est un anticorps monoclonal conçu pour bloquer une protéine à la surface de certaines cellules de l’immunité présentes dans l'intestin. Il réduit ainsi l'inflammation de l'intestin.

Leur prescription nécessite différents examens avant de débuter le traitement : elle est réservée à certains spécialistes.

Ces médicaments ne doivent pas être utilisés en cas d’infections graves, en particulier de tuberculose. Une tuberculose active ou latente est recherchée avant de débuter le traitement. Les anticorps monoclonaux peuvent augmenter le risque d’infections (virales ou bactériennes). Tout signe d’infection (fièvre, frissons, perte de poids, etc.) doit amener à consulter rapidement son médecin. De plus, une mise à jour des vaccinations est nécessaire avant le démarrage de ces traitements. Les autres effets indésirables sont des troubles cardiaques, des problèmes de peau ressemblant au psoriasis ou au lupus, des troubles neurologiques, etc. Les anti-TNF pourraient également augmenter le risque de certains cancers (notamment de lymphomes).

Il est préférable d'éviter l’utilisation de ces médicaments pendant la grossesse. Les femmes en âge de procréer doivent utiliser une contraception pendant le traitement et après son arrêt (pendant une durée variable selon les produits).

Ces médicaments s’administrent selon les cas par voie IV (en perfusion à l’hôpital) ou par voie sous-cutanée (si le patient le souhaite, il peut être formé à la technique d’auto-injection). Le rythme des injections est également variable selon les substances.

L'azathioprine dans le traitement de la maladie de Crohn

L’azathioprine est prescrite dans les formes sévères de la maladie de Crohn chez les patients intolérants aux corticoïdes ou corticodépendants, ou pour lesquels un traitement utilisant de fortes doses de corticoïdes n’a pas suffi à provoquer une rémission. L’effet de l’azathioprine ne se manifeste qu’après quelques semaines ou quelques mois de traitement.

Les effets indésirables les plus fréquents de l’azathioprine sont des nausées et des anomalies du sang qui nécessitent des prises de sang de contrôle régulières. Les patients traités par azathioprine sont plus sensibles aux infections. La survenue d’un épisode de fièvre justifie donc une consultation médicale rapide.

Le méthotrexate dans le traitement de la maladie de Crohn

Le méthotrexate est un immunosuppresseur d’action assez lente. Dans la maladie de Crohn, il est généralement prescrit sous forme injectable par voie sous-cutanée (SC) ou intramusculaire(IM) à la dose de 25 mg par semaine. L’utilisation du méthotrexate s’accompagne de la prescription d’acide folinique pour prévenir la survenue de certains effets indésirables.

Le méthotrexate est formellement contre-indiqué pendant la grossesse et chez la femme en âge de procréer sans contraception en raison d’un risque d'avortement, de malformations et de retard de croissance chez l’enfant à naître. On ignore si le méthotrexate passe dans le sperme. Les hommes et les femmes sous méthotrexate doivent adopter un moyen efficace de contraception au cours du traitement et après l'arrêt du traitement, 6 mois pour les femmes et 3 mois pour les hommes. Le méthotrexate est également contre-indiqué durant l’allaitement.

Un bilan comprenant notamment une radiographie des poumons et une analyse de sang (numération formule sanguine, dosage des transaminases...) est nécessaire avant de débuter le traitement. Des visites de suivi sont indispensables en raison des possibles effets indésirables graves du méthotrexate, notamment sur le foie, les poumons ou le sang.

Les dérivés aminosalicylés dans le traitement de la maladie de Crohn

Les dérivés aminosalicylés exercent une action anti-inflammatoire directe sur les parois de l’intestin, sans être au préalable absorbés dans le sang. Ils sont moins utilisés dans le traitement de la maladie de Crohn que dans celui de la rectocolite hémorragique. Ils sont plutôt prescrits aux patients après une intervention chirurgicale où une partie de l’intestin a été enlevée, afin de diminuer le risque de rechute.

Le plus souvent bien tolérés, les dérivés aminosalicylés entraînent parfois des effets indésirables : maux de tête, nausées et vomissements, douleurs des mains et des pieds ou diarrhées. Parmi les deux dérivés aminosalicylés utilisés dans la maladie de Crohn, la mésalazine (5-ASA) semble la mieux tolérée. La sulfasalazine (SALAZOPYRINE) peut provoquer des réactions allergiques potentiellement graves (syndrome d’hypersensibilité et syndromes de Lyell et de Stevens-Johnson). Ces réactions imposent l'arrêt immédiat du médicament, sa contre-indication définitive ainsi que celle des médicaments proches.

Un inhibiteur des Janus kinases dans le traitement de la maladie de Crohn

Les inhibiteurs des Janus kinases ciblent des enzymes appelées « Janus kinases » qui jouent un rôle dans la production de cytokines intervenant dans l'inflammation et l'immunité. En se liant et en bloquant l’action de ces enzymes, ces médicaments réduisent l’inflammation dans l’organisme. A la différence des agents anti-TNF et anticorps monoclonaux qui s’administrent par voie injectable, les inhibiteurs des Janus kinases se présentent sous forme de comprimés à avaler. Ils doivent obligatoirement être prescrits pour la première fois à l'hôpital.
Actuellement, seul un représentant de cette famille de médicaments, l’upadacitinib (RINVOQ) est indiqué dans le traitement de la maladie de Crohn de l’adulte, en cas de réponse insuffisante ou d’intolérance aux autres traitements de fond.
Ce médicament ne doit pas être utilisé pendant la grossesse. Une contraception efficace est recommandée pendant le traitement et jusqu'à 4 semaines après son arrêt.
Comme pour tous les médicaments ayant un effet immunodépresseur, la vaccination avec des vaccins vivants atténués (tels que fièvre jaune, rougeole, oreillons, rubéole, tuberculose…) est contre-indiquée pendant le traitement. L’instauration du traitement est l’occasion de vérifier avec votre médecin que vos vaccins sont à jour. 

En 2023, les inhibiteurs de Janus kinases ont fait l’objet de nouvelles recommandations et mises en garde. Ces mesures font suite à l’observation d’un risque accru d’accidents cardiovasculaires et thromboemboliques (accident vasculaire cérébral, infarctus du myocarde, phlébite, embolie pulmonaire) et de certains cancers, par rapport à d’autres immunosuppresseurs. Désormais, ces médicaments ne doivent être utilisés que s’il n’existe pas d’autre traitement alternatif et à posologie réduite chez les patients :

• âgés de 65 ans et plus,
• présentant des facteurs de risque d'événements cardiovasculaires graves tels que AVC ou infarctus du myocarde,
• avec facteurs de risque de cancers,
• fumeur ou ancien fumeur de longue durée.

Le thalidomide dans le traitement de la maladie de Crohn

Le thalidomide (THALIDOMIDE CELGENE) peut être utilisé à l’hôpital en cas d’échec des traitements habituels (corticoïde, immunosuppresseur ou anti-TNF). Pour cela, il bénéficie d’une recommandation temporaire d'utilisation (RTU), un dispositif particulier de prescription qui permet un suivi étroit des patients.