Les médicaments de l'angor

Il existe plusieurs classes de médicaments qui traitent l'angine de poitrine. Certains sont destinés à soulager une crise d'angor. D'autres visent à prévenir ces crises chez les personnes qui souffrent d'angor (traitement de fond).

Le traitement de la crise d’angine de poitrine

La trinitrine et ses dérivés possèdent de nombreuses propriétés qui facilitent le travail du cœur : dilatation des veines, dilatation des artères à forte dose et prévention des spasmes des artères coronaires. Les dérivés nitrés à action rapide sont administrés, en comprimés ou en spray, sous la langue pour soulager rapidement la douleur pendant une crise. Ils peuvent aussi être pris en traitement préventif, quelques minutes avant une circonstance susceptible de déclencher une crise.

Les traitements de fond de l’angine de poitrine

En cas d’angine de poitrine stable, le but du traitement de fond est de réduire les symptômes et de prévenir le risque de complications cardiovasculaires (infarctus du myocarde).

Les bêtabloquants

Les bêtabloquants réduisent les besoins du cœur en oxygène en ralentissant sa fréquence et en diminuant la pression artérielle à l'effort. Ils diminuent le risque de récidive de l'infarctus du myocarde. Ils sont systématiquement prescrits chez les personnes qui souffrent d'angine de poitrine, sauf contre-indication (asthme sévère, diabète mal équilibré, maladie de Raynaud, bloc auriculo-ventriculaire).

Les inhibiteurs calciques

Les inhibiteurs calciques dilatent les artères coronaires. Ils assurent ainsi une augmentation des apports en oxygène au cœur. Certains de ces médicaments ralentissent également la fréquence cardiaque. Ils sont prescrits chez les personnes qui ne peuvent pas prendre de bêtabloquants du fait d'une contre-indication, ou du fait d'effets indésirables trop importants. Si les bêtabloquants ne suffisent pas à contrôler l'angine de poitrine, les inhibiteurs calciques peuvent leur être associés.

Un médicament associant un inhibiteur calcique à un inhibiteur de l'enzyme de conversion est indiqué cas d'angine de poitrine stable.

Les dérivés nitrés à action prolongée

Les dérivés nitrés d'action prolongée sont destinés à prévenir les crises d'angine de poitrine. Ils se présentent sous forme de gélules à libération prolongée, de comprimés ou de dispositifs transdermiques (patchs). Ils sont prescrits en association avec les bêtabloquants ou les inhibiteurs calciques. Ils ne doivent jamais être associés avec les vasodilatateurs utilisés dans le traitement des troubles de l'érection (VIAGRA et ses génériques, CIALIS, LEVITRA et SPEDRA).

Les autres vasodilatateurs

La molsidomine (CORVASAL et ses génériques) est une substance qui a une action voisine de celle des dérivés nitrés. Elle n’est pas adaptée au traitement des crises d’angor, mais elle est utilisée en prévention. Ces principaux effets indésirables sont des maux de tête et une baisse de la pression artérielle ("tension"). L’augmentation progressive de la posologie permet de prévenir ces effets indésirables.

Le nicorandil (ADANCOR, IKOREL et leurs génériques) est un vasodilatateur prescrit dans le traitement de l’angine de poitrine en cas d'échec, de contre-indication ou d'intolérance aux antiangineux usuels (bêtabloquants et/ou inhibiteurs calciques). Il expose à un risque d’ulcérations de la peau ou des muqueuses qui peuvent avoir des localisations multiples : peau, bouche, tube digestif, anus, appareil génital, exceptionnellement cornée. Ces ulcérations, souvent graves, peuvent survenir plusieurs mois, voire plusieurs années, après le début de traitement. Lorsqu'on prend du nicorandil, l’apparition inexpliquée d’une lésion sur la peau ou une muqueuse ou d’une conjonctivite nécessite l’arrêt immédiat du traitement et un avis médical rapide.

Pour en savoir plus dans les Actualités :

• Spécialités à base de nicorandil : restriction de l'indication et mises en garde supplémentaires, 12/2015.
• Nicorandil : attention aux aphtes et aux plaies !, 03/2012.

Les antiagrégants plaquettaires

Les antiagrégants plaquettaires sont prescrits systématiquement pour prévenir les récidives de maladie coronaire. Ils empêchent la formation de caillots sanguins responsables de l'obstruction des artères coronaires. L'aspirine est l'antiagrégant plaquettaire le plus souvent prescrit chez les personnes qui souffrent d'angine de poitrine. Chez celles qui ne peuvent pas prendre d'aspirine, le clopidogrel peut être prescrit.

Le traitement ne doit jamais être arrêté sans avis médical.

Le traitement des maladies qui augmentent le risque vasculaire

Le traitement médicamenteux de l'angine de poitrine repose également sur celui des maladies qui prédisposent et augmentent le risque d’évènement cardiovasculaire : excès de cholestérol, hypertension artérielle, etc. En cas d'angine de poitrine, le médecin peut prescrire un médicament pour abaisser le taux de cholestérol (par exemple une statine) ou contre l'hypertension artérielle (par exemple un inhibiteur de l'enzyme de conversion).

Les autres médicaments de l'angine de poitrine

D'autres médicaments sont parfois prescrits pour contrôler l'angine de poitrine.

L'ivabradine

L'ivabradine (PROCORALAN) réduit le rythme cardiaque. C'est un traitement préventif qui est plutôt utilisé chez les personnes qui ne peuvent pas prendre de bêtabloquants ou d'inhibiteurs calciques. Il n'a aucun effet pendant la crise d'angor.

En 2014, une étude a montré une augmentation du risque de décès et d’infarctus du myocarde chez les patients ayant de l'angor et traités par PROCORALAN, comparativement aux patients recevant un placebo. A la suite de cette étude, l'agence européenne du médicament a mené une réévaluation de ce médicament et a émis des recommandations pour réduire les risques cardiovasculaires : un électrocardiogramme (ECG) ou un enregistrement sur 24 heures de la fréquence cardiaque par Holter ECG doit être réalisé avant de débuter le traitement ou d’augmenter la dose. Ces examens doivent être pratiqués par un cardiologue. Le traitement doit donc être initié et réévalué tous les ans par un cardiologue. Dans l'intervalle, les ordonnances de renouvellement peuvent être rédigées par tout médecin.

En cas de ralentissement important du cœur (moins de 50 battements par minute), de survenue de palpitations, de sensation de pouls irrégulier, d’essoufflement, d’étourdissement, consultez votre médecin. Une diminution des doses ou un arrêt du traitement doit être envisagé.

Pour en savoir plus dans les Actualités :

• PROCORALAN : prescription initiale annuelle désormais réservée aux cardiologues, 03/2017
• PROCORALAN : nouvelles recommandations pour réduire le risque d'effets indésirables cardiovasculaires, 12/2014

La trimétazidine

La trimétazidine est un médicament dont le mécanisme d'action est encore mal connu. Elle interviendrait dans la façon dont les cellules musculaires du cœur utilisent l'oxygène. Elle est réservée au traitement symptomatique de l’angine de poitrine, en association avec d’autres médicaments, chez les patients insuffisamment contrôlées ou intolérant aux traitements de référence. Son efficacité dans le traitement l’angine de poitrine a été estimée comme faible d’après les études disponibles et des effets indésirables parfois graves ont été observés : syndrome parkinsonien, vertiges, réaction allergique. En conséquence, les autorités de santé ont déremboursé les médicaments contenant de la trimétazidine en mars 2012. En mars 2017, l’Agence du médicament a décidé de réserver l’initiation du traitement par trimétazidine aux cardiologues. L’ordonnance initiale du cardiologue doit être présentée avec les ordonnances de renouvellement qui peuvent être rédigées par un autre médecin.

Pour en savoir plus dans les Actualités :

• VASTAREL : prescription initiale réservée aux cardiologues, 03/2017
• Des déremboursements sans surprise, 03/2012