Les médicaments de l’ostéoporose

L'objectif du traitement médicamenteux est de prévenir la survenue de fractures. Certains médicaments empêchent la perte osseuse : biphosphonates, dénosumab, raloxifène, traitement hormonal de la ménopause, d’autres stimulent la formation osseuse : tériparatide. Quel que soit le médicament, il s’agit d’un traitement de longue durée à suivre pendant plusieurs années.

L'apport de calcium et/ou de vitamine D

Les besoins en calcium sont de l'ordre de 1 000 à 1 200 mg de calcium par jour. L'apport optimal de calcium doit, si possible, provenir de l'alimentation. L'apport de calcium sous forme de médicament n'est prescrit qu’en cas d'apport alimentaire insuffisant.

Les médicaments contenant de la vitamine D ou un de ses dérivés sont utilisés pour augmenter l'absorption du calcium, afin de favoriser la minéralisation du squelette. Ils sont recommandés en cas d'exposition insuffisante au soleil. Leur prise doit être associée à un apport de calcium. 

Il existe des médicaments associant calcium et vitamine D afin de favoriser l'observance du traitement.

La durée de ce traitement dépend de la carence initiale en calcium et en vitamine D.

Les bisphosphonates

Encore appelés biphosphonates, ces médicaments ont la particularité de se fixer exclusivement dans les os pour empêcher leur destruction. Certains bisphosphonates (acide alendronique, acide risédronique et acide zolédronique) ont montré leur efficacité pour réduire le risque de fracture des vertèbres et de la hanche chez les femmes à risque élevé de fracture. Les bisphosphonates se différencient par la voie et le rythme d’administration : ils existent sous forme de comprimés (à prendre tous les jours ou une fois par semaine ou même une fois par mois selon les substances et les dosages) ou de solution injectable (à administrer par voie intraveineuse tous les trois mois ou tous les ans selon la substance).

Dans le cas des traitements par voie orale (comprimés), les bisphosphonates peuvent provoquer une irritation de l'œsophage. Les comprimés doivent toujours être avalés avec un grand verre d'eau peu minéralisée (eau du robinet), en position assise ou debout. Il est également indispensable de les prendre en dehors des repas (au moins une demi-heure avant un repas), sauf  le risédronate en comprimé gastrorésistant à prendre immédiatement après le petit-déjeuner : l’efficacité du traitement en dépend.

Les principaux effets indésirables de ces médicaments sont des troubles digestifs et des réactions cutanées (démangeaisons, urticaire). La prise de biphosphonates est également associée à de rares cas d'ostéonécrose de la mâchoire, en particulier chez les personnes ayant récemment subi des interventions dentaires ou chez celles présentant un mauvais état des dents et de la bouche. Un bilan bucco-dentaire chez le dentiste est nécessaire avant de débuter le traitement, puis au moins une fois par an au cours du traitement. De plus, toute douleur dentaire justifie de consulter rapidement son dentiste.

D'autre part, un risque de fractures du fémur (os de la cuisse) a été identifié, en particulier lors d’une utilisation de longue durée. La survenue d’une douleur, d’une faiblesse ou d’une gêne dans la cuisse doit être signalée rapidement au médecin.

Pour en savoir plus : Biphosphonates : des médicaments paradoxaux.

Le raloxifène, si faible risque de fracture non vertébrale

Le raloxifène appartient à la famille des modulateurs sélectifs des récepteurs estrogéniques (SERM). Il joue un rôle protecteur contre l’ostéoporose en reproduisant l’action des estrogènes sur les os. Ce médicament est indiqué dans le traitement et la prévention de l'ostéoporose chez les femmes ménopausées. Son efficacité est démontrée seulement pour réduire le risque de fractures vertébrales.

Comme les estrogènes, les SERM augmentent légèrement le risque de formation d'un caillot de sang dans une veine (thrombose), mais en revanche, ils sont sans effet sur les seins ni l'utérus. Le raloxifène ne doit pas être utilisé en cas d’antécédent d’accident thromboembolique veineux (phlébite par exemple) en cours ou ancien.

Le tériparatide, si au moins deux fractures vertébrales

Le tériparatide est une substance proche de l’hormone parathyroïdienne, qui régule les taux de calcium et de phosphore dans le sang. Elle stimule la formation de l'os. Chez les femmes ménopausées, les études ont montré une réduction de l'incidence des fractures vertébrales, mais non des fractures de la hanche.

Ce médicament se présente sous forme de solution injectable, à administrer par voie sous-cutanée tous les jours.

En raison de son coût, il a un statut de médicament d'exception (prescription sur une ordonnance particulière). Son remboursement est limité au traitement de l'ostéoporose chez l'homme et chez la femme ménopausée ayant eu au moins deux fractures vertébrales et pour une durée de 18 mois.

Des anticorps monoclonaux

Deux anticorps monoclonaux ont une indication dans l'ostéoporose : le dénosumab et le romosozumab.

Le dénosumab (PROLIA) est un anticorps monoclonal qui bloque les ostéoclastes. Les études ont montré qu'il permet de réduire le risque de fractures vertébrales, non vertébrales et de la hanche.

Ce médicament expose au risque de :

• baisse du taux de calcium dans le sang (hypocalcémie), qui justifie une mesure de la calcémie avant le début du traitement, dans les 2 semaines suivant la première injection et avant chaque injection ;
• nécrose de la mâchoire, qui impose un examen dentaire et d'éventuels soins préventifs avant le début du traitement.

Pour en savoir plus : PROLIA : actualisation des mesures de minimisation des risques.

Des fractures atypiques du fémur ont également été observées. Il faut rapidement prendre un avis médical en cas de douleur nouvelle ou inhabituelle de la cuisse, de la hanche ou de l'aine. 

Ce médicament se présente sous forme de solution injectable, à administrer une fois tous les 6 mois par voie sous-cutanée.

Il s’agit d'un médicament d'exception (prescription sur une ordonnance particulière). Il est uniquement remboursé dans le traitement de l'ostéoporose post-ménopausique chez les patientes atteintes de fractures, post-ménopausique, en deuxième intention en relais des biphosphonates.

Le romosozumab est un anticorps monoclonal qui bloque une protéine produite par les ostéocytes. Il augmente ainsi la formation osseuse et diminue la dégradation des os existants. Il est indiqué dans le traitement de l'ostéoporose grave chez les femmes ménopausées présentant un risque élevé de fracture.

Il expose à un risque accru d'événements cardiovasculaires (infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral), notamment chez les femmes de plus de 75 ans. Ce risque explique les contre-indications et certaines précautions d'emploi liées à l’utilisation du médicament. 

Une hypocalcémie doit également être recherchée et corrigée, si besoin, avant de débuter le traitement.

Ce médicament  se présente sous forme de solution injectable et s'administre en injections sous-cutanées, en 2 sites d'injection différents, une fois par mois pendant 12 mois. 

Les traitements hormonaux de la ménopause

À la ménopause, la perte osseuse est directement liée à la chute des concentrations d'estrogènes dans le sang. La prise d’estrogènes (par voie orale ou par voie cutanée) permet d’empêcher ou d’atténuer cette perte osseuse. Elle doit être associée à un traitement par progestatif pour prévenir le développement anormal de la muqueuse de l’utérus. Le progestatif n’est pas nécessaire chez les femmes chez qui l’utérus a été retiré chirurgicalement (hystérectomie). A l’arrêt du traitement, la densité osseuse diminue de nouveau. Le traitement hormonal substitutif (THS) est indiqué chez les femmes ménopausées souffrant d'ostéoporose lorsque les autres traitements ne peuvent être utilisés.

Les autres traitements de l'ostéoporose

L'ibandronate est un biphosphonate indiqué dans le traitement de l’ostéoporose chez la femme ménopausée à risque élevé de fractures. Une réduction du risque de fracture vertébrale a été démontrée, mais l’efficacité sur les fractures du col du fémur n’a pas été établie. Compte tenu de l’existence d’autres bisphosphonates (acide alendronique, acide risédronique et acide zolédronique) ayant démontré leur efficacité pour réduire les fractures vertébrales du col du fémur, l’utilisation de l’ibandronate n’est pas recommandée.

La calcitonine est une hormone qui freine l'activité des cellules qui détruisent l'os. Elle est utilisée dans la prévention de la décalcification osseuse lors d'une immobilisation prolongée (notamment en cas de fracture récente due à l’ostéoporose).