Saignements vaginaux

Les saignements vaginaux sont toujours une grande source d'inquiétude pour les femmes enceintes. Si de légers saignements ponctuels sont parfois sans gravité, ils peuvent aussi être synonymes de mauvaise nouvelle ou d'urgence médicale, à tout moment de la grossesse. Quelle que soit leur abondance, la survenue de saignements pendant la grossesse doit toujours amener la femme enceinte à consulter rapidement une sage-femme ou un gynécologue.

Les saignements du premier trimestre de la grossesse

Pendant le premier trimestre de la grossesse, même s’ils sont courants, tout saignement génital mérite une consultation médicale en urgence pour en déterminer la cause.

Les saignements courants du début de grossesse

Les saignements sont courants en début de grossesse (une grossesse sur quatre), même si le fœtus est en bonne santé et se développe correctement. Les causes de ces saignements en début de grossesse sont diverses.

La nidation

L’implantation de l’embryon dans l’utérus, qui survient environ dix jours après la fécondation, peut causer des saignements précoces et faire croire à la persistance de règles. Ils sont en général plus légers et plus brefs que les règles. Ils ne persistent en général pas plus d’un jour ou deux.

Les saignements gynécologiques non liés à la grossesse

Parfois, les saignements sont dus à des lésions du col de l’utérus ou du vagin. À titre d’exemple, des saignements peuvent survenir après les rapports sexuels ou un toucher vaginal car le col de l’utérus est plus fragile. Ces saignements durent de un à deux jours et sont peu abondants.

Certaines femmes enceintes continuent à avoir, chaque mois, des saignements les jours où elles auraient dû avoir leurs règles : ce sont les « règles anniversaires ».

L'hématome décidual

L’hématome décidual survient lorsqu’une portion du bord du placenta se décolle de l’utérus, entrainant un saignement entre le placenta et l’utérus. Dans la plupart des cas, sous réserve de repos, l’évolution est favorable. Néanmoins le risque de fausse couche augmente lorsque le décollement est important ou si l’hématome persiste au-delà de deux mois de grossesse, avec notamment un risque de rupture prématurée de la poche des eaux ou de décollement brutal du placenta.

L'insertion basse du placenta

On parle d’insertion basse du placenta lorsque celui-ci est situé trop près du col de l’utérus. La future mère doit alors rester couchée le plus possible afin de limiter les saignements. Sous réserve de bien suivre ce conseil, cette complication n’est pas très grave car l’insertion du placenta remonte généralement vers le fond de l’utérus au fur et à mesure de la grossesse.

La perte d'un jumeau

Une fausse couche partielle est possible dans les grossesses gémellaires. Les saignements sont alors dus à la perte de l’un des embryons. La grossesse se poursuit avec l’embryon survivant dans 75 % des cas.

La môle hydatiforme

Très rare en France (une à trois grossesses sur 1000), mais plus fréquente en Asie, la môle hydatiforme est une grossesse sans embryon (ou avec un embryon qui ne peut se développer), et au cours de laquelle les cellules du placenta forme une tumeur. Leur cause est inconnue. Les symptômes de grossesse sont généralement exacerbés et l’utérus est trop volumineux par rapport au stade de la grossesse. Les saignements vaginaux sont rouges ou noirâtres et augmentent au fur et à mesure de la grossesse. Le risque principal est la dégénérescence en tumeur cancéreuse, estimée à 10 % des cas.

Les saignements en cas de grossesse extra-utérine

Dans environ 1 % des grossesses, l’œuf n’arrive pas jusqu’à l’utérus et se développe dans les trompes de Fallope, voire contre l’ovaire. C’est ce qu’on appelle une grossesse extra-utérine. Elle provoque des saignements peu abondants et brunâtres, assortis de douleurs intenses et persistantes.

Quels sont les facteurs de risque d'une grossesse extra-utérine ?

Les facteurs de risque de grossesse extra-utérine sont :

• les infections sexuellement transmissibles des trompes (salpingites) ou la chirurgie des trompes,
• l'endométriose (présence de cellules utérines à l'extérieur de l'utérus),
• la stimulation ovarienne (dans le cadre de la procréation médicalement assistée),
• le tabagisme.

De plus, si une grossesse survient sous contraception avec un dispositif intra-utérin ou avec une pilule microprogestative, elle a de grande chance d'être une grossesse extra-utérine.

Quelle est l'évolution d'une grossesse extra-utérine ?

Une grossesse extra-utérine peut se développer pendant plusieurs semaines mais ne pourra pas arriver à terme. Elle met la vie de la mère en danger, car en se développant le fœtus va rompre des vaisseaux sanguins des tissus où il s’est implanté, provoquant une hémorragie interne. C’est pourquoi la grossesse extra-utérine nécessite une surveillance rapprochée afin d’interrompre la grossesse en l’absence de fausse couche spontanée. L’interruption de la grossesse peut être réalisée soit par injection médicamenteuse, soit par intervention chirurgicale (aspiration de l’embryon ou ablation de la trompe).

Les saignements en cas de grossesse interrompue

Si le développement du fœtus s’arrête, des saignements apparaissent, de couleur rouge, liés à l’expulsion du fœtus et du placenta. Ils peuvent durer plusieurs semaines. D’abondance variable, ces saignements sont souvent accompagnés de contractions douloureuses. La consultation médicale est toujours nécessaire pour vérifier l’expulsion complète, pour limiter la perte de sang de la mère si nécessaire, et pour prévenir l’apparition d’une infection.

Les saignements des deuxième et troisième trimestres de la grossesse

En cas de saignements lors du deuxième ou du troisième trimestre de la grossesse, il est nécessaire de se rendre à la maternité en urgence.

En fin de grossesse, l’apparition d’une hémorragie est une urgence médicale absolue. Les deux causes principales sont l’hématome rétroplacentaire (le placenta se détache partiellement ou totalement de l’utérus, provoquant une hémorragie et diminuant ou stoppant les échanges entre la mère et le fœtus) et le placenta prævia (le placenta est trop près du col de l’utérus, voire le recouvre). Ce sont deux complications graves de la grossesse, à la fois pour la mère et pour le fœtus, dont la prise en charge est urgente. L’hospitalisation est indispensable. Dans la plupart des cas, l’accouchement sera déclenché, même prématurément, le plus souvent par césarienne.

Par ailleurs, lorsque l’accouchement approche, des saignements peuvent accompagner les contractions utérines qui deviennent régulières et rapprochées. Cela signifie que ces contractions sont efficaces et que le travail commence. Dans ce cas, le sang provient de lésions du col de l’utérus lors de sa dilatation. Il ne faut pas confondre ces saignements avec la perte du bouchon de mucus qui ferme l’utérus (bouchon muqueux), quelques jours avant l’accouchement. Ce bouchon s’élimine le plus souvent sous forme de pertes blanches, parfois tachées de sang.

Sources :

• « Le grand livre de ma grossesse » Collège national des gynécologues et obstétriciens, Eyrolles, 2012.
• « Hémorragies génitales au 1er trimestre », Faculté de médecine de Strasbourg, 2005.
• Larrieu-Sans, Cécile : « Les métrorragies du premier trimestre de la grossesse : complications obstétricales et néonatales », 2012.