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Objectifs de la prise en charge
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Prise en charge
Toux de l'adulte
1
Signes de gravité, signes associés et contexte de survenue
La présence de signes de gravité (dyspnée intense, cyanose, hémoptysie, etc.) incite à proposer une hospitalisation en urgence.
La présence de signes associés (amaigrissement, fièvre prolongée, asthénie marquée, affection en évolution, etc.) incite à réaliser une recherche étiologique.
L'absence de signes associés et l'existence d'un contexte évocateur (épidémie saisonnière, rhinopharyngite, bronchite, etc.) dispensent d'un bilan étiologique.
2
Traitement symptomatique d'une toux aiguë
Un antitussif peut être prescrit sur une courte période devant une toux sèche non productive.
Une toux productive peut être bénéfique. Le drainage bronchique peut être favorisé par la kinésithérapie respiratoire.
3
Recherche étiologique
Le tabagisme et les prises médicamenteuses (IEC, sartans, etc.) sont recherchés.
Une toux sèche, nocturne, déclenchée par l'exercice, le froid ou des allergènes évoquent un asthme. Une toux post-prandiale ou en décubitus, associée à un pyrosis, évoque un RGO. Une toux matinale, accompagnée d'une rhinite ou d'une sinusite, évoque un écoulement nasal postérieur. Une toux de décubitus et à l'effort évoque une insuffisance cardiaque.
Des quintes plus fréquentes la nuit, durant depuis plusieurs semaines, mais aussi une toux qui s'aggrave au-delà d'une semaine, évoquent une coqueluche.
Le scanner thoracique (étudiant médiastin, bronches, poumons et région pleurale) est l'examen d'imagerie essentiel, en complément de la radiographie thoracique.
4
Autres explorations
Fibroscopie bronchique, exploration fonctionnelle respiratoire, autres techniques d'imagerie, examen ORL peuvent être contributifs.
5
Traitement d'épreuve ou avis spécialisé
En l'absence d'orientation clinique, le traitement d'épreuve d'un RGO ou d'un asthme proposé par certains n'est pas recommandé par la HAS (novembre 2022).
Cinq à 10 % des toux chroniques restent inexpliquées, dites toux idiopathiques.
La toux psychogène reste un diagnostic d'élimination à n'envisager qu'avec extrême prudence.
Cas particuliers
Toux et coqueluche
Une reprise de la circulation de la coqueluche amorcée en France au 1er trimestre 2024 (quinzaine de clusters majoritairement en collectivité), impose d'évoquer la coqueluche en cas de toux car elle nécessite des mesures spécifiques.
La coqueluche, due à une bactérie (Bordetella pertussis), est très contagieuse, se transmettant par voie aérienne.
Après contamination, l'incubation asymptomatique dure 10 jours avant la survenue d'une rhinite qui dure 1 à 2 semaines. Puis apparaît une toux, qui évolue rapidement vers des quintes de toux, plus fréquentes la nuit, accompagnées en fin de quinte par une grande et longue inspiration, et de l'émission d'un son aigu (appelé « chant du coq »). Il n'y a pas de fièvre ni d'autres signes respiratoires. Les quintes s'aggravent et durent 4 à 6 semaines. La coqueluche évolue ensuite lentement vers la guérison après une convalescence de plusieurs semaines durant laquelle la toux diminue progressivement. Il s'agit donc d'une maladie relativement longue (« toux des 100 jours »). La coqueluche est souvent atypique chez l'adulte (absence de quintes, de reprise inspiratoire). Aussi, en présence d'une toux qui s'aggrave au-delà d'une semaine, la possibilité d'une coqueluche doit être évoquée. La coqueluche peut être grave chez le nourrisson de moins de 6 mois (déshydratation, complications neurologiques et pulmonaires) et chez la personne fragile.
La contagiosité commence dès que la rhinite apparaît, est maximale durant la première semaine de toux et persiste 3 semaines sans antibiothérapie ou 4 jours après le début de l'antibiothérapie.
L'immunité contre la coqueluche n'étant pas définitive, il est possible de contracter la coqueluche plusieurs fois dans sa vie. En France, les enfants étant vaccinés contre la coqueluche depuis des décennies, ce sont les adultes qui contaminent des nourrissons trop jeunes pour être vaccinés. La coqueluche est transmissible de la mère au nouveau-né, mais pas au fœtus.
Le diagnostic est confirmé par la mise en évidence du matériel génétique (PCR ou Polymerase Chain Reaction) de la bactérie responsable (Bordetella pertussis) sur des prélèvements de sécrétions du nez et du pharynx. La PCR est positive jusqu'à 3 semaines après le début de la toux.
Le traitement est basé sur l'antibiothérapie (HAS, juin 2024), à savoir la prise d'un macrolide : chez l'adulte, clarithromycine (500 mg, 2 fois par jour pendant 7 jours) ou azithromycine (500 mg par jour pendant 3 jours) ou érythromycine (1 g, 2 fois par jour pendant 14 jours). L'antibiothérapie réduit rapidement le portage de la bactérie, donc la contagiosité et la transmission de la maladie (retour en collectivité après 5 jours de traitement), mais n'a pas d'effet sur l'évolution de la maladie, d'autant plus que le diagnostic est tardif.
La même antibiothérapie est recommandée :
aux personnes de l'entourage proche du malade quel que soit leur âge (nourrissons non encore vaccinés ou n'ayant pas encore reçu les 3 doses de vaccin ; enfants et adultes n'ayant pas reçu de rappel vaccinal dans les 5 dernières années) ;
à visée prophylactique aux femmes enceintes ou personnes fragiles (immunodéprimées, asthme, BPCO, etc.), contacts occasionnels avec le malade.
Les antitussifs et fluidifiants bronchiques sont inefficaces et par ailleurs contre-indiqués avant 2 ans.
Les nourrissons de moins de 3 mois atteints de coqueluche doivent être hospitalisés en raison du risque de complications (déshydratation, perte de poids, surinfection, encéphalite avec convulsions, pneumonie, détresse respiratoire) et de la nécessité d'une surveillance respiratoire et d'une prise en charge adaptée.
La vaccination est le seul moyen de protection contre la coqueluche. Lire Vaccinations.
La coqueluche n'est pas une maladie à déclaration obligatoire.
Toux et grossesse
La prise d'antitussifs opiacés en fin de grossesse et pendant le travail peut entraîner une dépression respiratoire néonatale, ainsi que des manifestations de sevrage chez le nouveau-né. Il existe également un risque d'hypotonie et de pauses respiratoires chez le nourrisson allaité en cas d'utilisation par la mère de fortes doses.
Toux d'origine iatrogène
Ses principaux pourvoyeurs sont les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IEC, 10 à 15 % des traitements). La toux cesse 4 à 6 semaines après leur arrêt. Les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II entraînent plus rarement une toux.
Toux et tabagisme
Le tabagisme est la cause la plus fréquente de toux chronique. Les conseils de sevrage sont essentiels. Lire Tabagisme : sevrage.
Toux chronique : principales étiologies
Les causes principales sont :
toux liée au tabagisme (voir ci-dessus),
toux d'origine iatrogène (voir ci-dessus),
affections respiratoires chroniques (bronchopneumopathie chronique obstructive, asthme, pneumopathies interstitielles),
reflux gastroœsophagien,
toux postinfectieuses dont la coqueluche,
toux chronique d'origine ORL (parfois avec écoulement pharyngé) ou Upper Airway Cough Syndrom des Anglo-Saxons,
toux par inflammation éosinophilique bronchique : allergie, asthme sensibles à la corticothérapie,
insuffisance ventriculaire gauche,
affections focalisées respiratoires (cancer, tuberculose), affections médiastinales, affections pleurales, syndrome d'apnées du sommeil, etc.,
toux réfractaires. Certains patients ont une toux réfractaire à tout traitement et qui impacte fortement leur qualité de vie. Il s'agit essentiellement de femmes, présentant une toux chronique sèche survenant par quinte avec une hypersensibilité à de nombreux agents : chimiques (parfums, odeurs fortes, fumée de tabac) ; physiques (aliments épicés ou acides) ; thermiques et environnementaux comme les changements de température ambiante. Ces toux seraient secondaires à un abaissement du seuil du réflexe tussigène.
Toux chronique de l'enfant
Chez l'enfant, la toux chronique relève des mêmes étiologies que chez l'adulte mais certaines particularités doivent être soulignées. Le rôle d'un tabagisme passif (« parent fumeur, enfant tousseur ») et /ou d'une pollution domestique ou extérieure doit être systématiquement évoqué et recherché. Les toux iatrogènes sont moins courantes. Une toux « grasse » peut être secondaire à une suppuration bronchique due à une bronchite bactérienne persistante, à l'existence de bronchectasies, à l'inhalation d'un corps étranger ou à une malformation congénitale. La toux sèche relève de 3 étiologies principales :
un asthme allergique : la notion d'atopie familiale et la présence de sibilances conforte le diagnostic ;
une origine ORL rhino-sinusiennne avec jetage postérieur d'origine allergique ou infectieuse ;
un RGO : la toux n'a pas de spécificité et le RCO peut entraîner des manifestations asthmatiformes, en particulier chez le petit enfant.
Une toux sèche à type d'aboiement, sans signes de gravité, doit faire évoquer une toux psychogène, surtout chez un adolescent. Chez l'enfant, il est essentiel de supprimer les facteurs aggravants (tabagisme passif, surtout).
Toux chez le sujet âgé de plus de 75 ans
La prise en charge de la toux chez la personne âgée suit les règles de celle de l'adulte plus jeune. Il convient cependant de prendre en compte les effets indésirables des antitussifs et notamment des opiacés. Ils exposent à un risque de somnolence ou de confusion et la susceptibilité individuelle du sujet âgé est variable. Il est recommandé, en cas de choix d'un antitussif opiacé, de le prescrire initialement à dose « faible », par exemple à demi-dose de celle de l'adulte. Si nécessaire, après quelques jours, et uniquement si la tolérance est correcte, la posologie pourra être augmentée.
Conseils aux patients
La toux récente est le plus souvent la conséquence d'une infection bénigne des voies aériennes supérieures. Des gestes barrières sont nécessaires (causes virales et coqueluche contagieuses).
La toux chronique est souvent liée au tabagisme. C'est un des signes de la bronchite chronique. Elle peut dans certains cas être en rapport avec une allergie, l'inhalation de substances, une pathologie pulmonaire, cardiaque ou digestive, ou avoir une origine médicamenteuse.
La recherche de la cause est essentielle et le traitement doit être étiologique.
L'utilisation d'un médicament antitussif en automédication est déconseillée en cas de toux grasse, de bronchite chronique et chez les personnes âgées.
La persistance d'une toux au-delà de 3 semaines nécessite un avis médical.
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