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Prise en charge
Hypothyroïdie
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Sujets à risque
En cas d'hypothyroïdie, le « travail cardiaque » est réduit. Le traitement substitutif restaure la fonction cardiaque, donc augmente le travail cardiaque. Les sujets de plus de 70 ans, les patients atteints ou à risque de pathologies cardiaques (antécédents coronariens, troubles du rythme ou insuffisance cardiaque) sont à risque. Chez ces patients, la posologie initiale est plus faible et l'augmentation des doses doit s'effectuer progressivement (Voir Cas particuliers).
2
Posologie initiale de lévothyroxine
Elle est variable suivant le poids et la sévérité des symptômes, mais la dose cible de 1,6 µg/kg par jour peut être donnée d'emblée : 50, 75 ou 100 µg par jour. Elle peut être minime (25 µg) dans les hypothyroïdies frustes.
En cas d'hypothyroïdie liée à une thyroïdectomie (sub)totale, la dose cible peut être administrée d'emblée.
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Posologie cible
Dans le cas de la substitution, la posologie cible doit normaliser la TSH.
La posologie moyenne chez l'adulte varie entre 100 et 150 µg par jour. Il existe une variabilité interindividuelle.
Elle peut être inférieure à 100 µg par jour, notamment chez le sujet âgé et en cas d'hypothyroïdie fruste.
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Dosage de la TSH après 8 semaines de posologie cibleGrade B
Un dosage plus précoce (avant stabilisation de la TSH) risquerait d'entraîner une augmentation injustifiée de la posologie.
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TSH normalisée
Informer les patients de la régression progressive de la symptomatologie.
En cas de persistance des symptômes avec une TSH normale, se demander s'ils ne sont pas indûment attribués à l'hypothyroïdie.
Le traitement est poursuivi à vie.
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Ajustement final de la posologie
Rarement nécessaire, il s'effectue habituellement par paliers de 12,5 µg jusqu'à normalisation de la TSH.
Une fois la dose de substitution obtenue, aucun ajustement n'est nécessaire, excepté en cas de prise de poids importante et en fonction de l'âge.
Si le patient est bien équilibré, la surveillance est annuelle (interrogatoire, examen clinique et TSH).
Cas particuliers
Hypothyroïdie fruste
L'hypothyroïdie fruste est définie par un taux de TSH (hormones thyroïdiennes) supérieur à 4 mUI/l, confirmé par un 2e dosage après 1 mois avec une thyroxinémie libre (T4 libre) normale. Cette situation est fréquente en France chez les adultes (1,9 % des hommes et 3,5 % des femmes).
L'évolution vers l'hypothyroïdie avérée n'est pas inéluctable et ne concerne qu'un tiers des cas.
Les répercussions cliniques sont inconstantes, non spécifiques, et généralement négligeables pour une TSH inférieure à 10 mUI/l.
Le dépistage ciblé est recommandé dans les situations à risque suivantes :
femmes âgées de plus de 60 ans ayant des antécédents thyroïdiens,
chez la femme en début de grossesse ou dans le cadre d'un projet de grossesse, en cas d'antécédents (voir plus loin Hypothyroïdie et grossesse),
présence d'anticorps antithyroïdiens,
antécédents de chirurgie ou d'irradiation thyroïdienne ou cervicale,
traitements à risque thyroïdien (amiodarone, lithium, interféron).
Le traitement substitutif est recommandé si la TSH est supérieure à 10 mUI/l lors de 2 examens successifs ou en présence d'anticorps anti-TPO. Il repose sur la lévothyroxine. La cible est la normalisation de la TSH. La coexistence d'une coronaropathie doit faire reconsidérer les modalités du traitement.
Les femmes enceintes doivent faire l'objet d'une prise en charge spécifique (voir plus loin Hypothyroïdie et grossesse).
Si la TSH est inférieure à 10 mU/l, aucun traitement n'est recommandé (en l'absence de grossesse).
Les études cliniques ont montré que la lévothyroxine permet le retour à la normale de la TSH, mais n'entraîne aucune amélioration symptomatique de la qualité de vie, ni des sensations attribuées à une éventuelle hypothyroïdie : fatigue, faiblesse musculaire, déficit de fonctions cognitives, symptômes dépressifs (voir Association of Thyroid Hormone Therapy With Quality of Life and Thyroid-Related Symptoms in Patients With Subclinical Hypothyroidism. A Systematic Review and Meta-analysis, Feller M. et al., JAMA, 2018, vol. 320, n°13 : 1349-1359).
Si la TSH est augmentée en l'absence de symptomatologie clinique, le seul examen de surveillance utile est le dosage de la TSH.Grade B En cas d'augmentation régulière de la TSH, il convient de contrôler parallèlement la T4 libre afin de dépister l'hypothyroïdie.
Si les dosages de la T4 libre et/ou des anticorps anti-TPO n'ont pas été réalisés au cours du bilan initial, ils peuvent être faits lors du 1er contrôle de la TSH à 3 mois.
Si le patient reste asymptomatique, les contrôles ultérieurs de la TSH s'effectueront tous les 6 mois en cas d'anticorps anti-TPO positifs, et tous les 2 à 3 ans en cas d'anticorps anti-TPO négatifs.
Hypothyroïdie chez des patients à risque
Sont à risque de décompensation cardiaque au cours du traitement, les patients de plus de 70 ans et les patients atteints ou à risque de pathologie cardiaque : antécédents coronariens, troubles du rythme ou insuffisance cardiaque.
Chez l'adulte à risque, l'augmentation des doses s'effectue progressivement sous surveillance clinique et électrocardiographique régulière.
La posologie initiale est de 12,5 ou 25 µg par jour en fonction de la gravité du risque ou de la pathologie cardiaque.
Hypothyroïdie d'origine thérapeutique
Les traitements par lithium ou amiodarone peuvent entraîner une anomalie de la libération des hormones thyroïdiennes. Une hypothyroïdie est possible au cours des traitements par certains inhibiteurs de tyrosine kinase. Les traitements de l'hyperthyroïdie (antithyroïdiens de synthèse, iode radioactif, chirurgie, etc.) peuvent dépasser l'objectif prévu et entraîner une hypothyroïdie. De même, les traitements des cancers de la thyroïde nécessitent souvent d'obtenir une hypothyroïdie.
Si le traitement en cause ne peut être interrompu, l'hypothyroïdie sera traitée pendant toute la durée de celui-ci.
Dans tous les cas, une évaluation de l'hypothyroïdie sera nécessaire après l'arrêt du traitement en cause.
Hypothyroïdie et femme en âge de procréer/grossesse
Le dépistage ciblé (TSH, T4 libre et anticorps anti-TPO) est indiqué chez toute femme enceinte en présence de signes évocateurs : contexte thyroïdien personnel ou familial, antécédents de dysthyroïdie, intervention chirurgicale sur la thyroïde, notion d'élévation des anticorps antithyroïdiens, maladie auto-immune.
L'hypothyroïdie maternelle est associée à une augmentation du risque de complications obstétricales (fausse-couche, hématome rétroplacentaire, prématurité, hypertension et pré-éclampsie) et favorise les troubles du développement intellectuel et moteur des enfants (diminution du quotient intellectuel, troubles de l'attention et du langage).
Les besoins en hormones thyroïdiennes sont augmentés de 30 % à 50 % au cours de la grossesse. Un dosage régulier de TSH et T4 libre est donc nécessaire même en l'absence de signes évocateurs d'hypothyroïdie tous les 2 mois. Le traitement doit être optimisé dès le début de la grossesse avec une adaptation des doses afin de maintenir l'euthyroïdie maternelle.
Une TSH > 3 mUI/l doit faire renforcer la surveillance thyroïdienne : contrôle de la TSH à 1 mois et dosage des anticorps anti-TPO.
Le traitement peut être justifié dès que la TSH dépasse 4 mUI/l, avec pour cible thérapeutique une TSH < 2,5 mUI/l.
La lévothyroxine seule est le traitement de référence de l'hypothyroïdie maternelle. Elle est dépourvue de risque malformatif et doit être maintenue pendant toute la grossesse. Un contrôle de la fonction thyroïdienne du nouveau-né devra être réalisé (risque mineur d'hyperthyroïdie néonatale).
Chez une femme enceinte ou en cas de désir de grossesse, la liothyronine est contre-indiquée (risque d'altération du développement cérébral du fœtus) et doit être remplacée par la lévothyroxine en monothérapie.
Hypothyroïdie du nouveau-né
L'hypothyroïdie congénitale (anomalie constitutionnelle) peut être une cause de retard mental et de développement, en particulier si elle n'est pas traitée précocement. Sa prévalence est de 1 nouveau-né sur 3 500. La principale cause est une dysgénésie thyroïdienne.
En France, le dépistage systématique à la naissance permet un diagnostic et un traitement précoces.
Le traitement doit normaliser rapidement la TSH (inférieure ou égale à 2). Compte tenu des conséquences de l'hypothyroïdie sur le développement et la croissance, le suivi de l'enfant doit être scrupuleux dans la petite enfance, et l'ajustement des doses fréquent. Il faut également sensibiliser les parents à l'importance de l'observance du traitement.
Le traitement (solution buvable dosée à 5 µg de lévothyroxine par goutte) vise à normaliser rapidement la TSH en maintenant la T4 libre dans les valeurs hautes de la normale. La surveillance sera rapprochée en début de traitement, puis tous les 6 mois. Un sous-dosage s'accompagne d'un ralentissement de la croissance et du développement ; un surdosage s'associe à des troubles du sommeil, essentiellement.
L'hypothyroïdie du nouveau-né peut être due à d'autres causes, par exemple une exposition fœtale aux antithyroïdiens de synthèse donnés à la mère pour traiter une hyperthyroïdie.
Hypothyroïdie de l'enfant
Les deux situations les plus fréquentes chez l'enfant sont l'hypothyroïdie congénitale (voir ci-dessus) et la thyroïdite auto-immune.
La thyroidite auto-immune peut revêtir différents tableaux cliniques :
Thyroïdite sans goitre, souvent fruste (TSH modérément élevée, T4 libre normale, anticorps anti-TPO positifs) : dans la majorité des cas, la TSH se normalise ou est stable. Seul un petit nombre (moins de 5 %) évolue vers l'hypothyroïdie. Le traitement n'est nécessaire que si la T4 libre est inférieure à la normale.
Thyroïdite avec goitre : les anticorps sont élevés, il s'agit d'une thyroïdite de Hashimoto qu'il faut traiter s'il existe une hypothyroïdie.
Thyroïdite de Hashimoto
Elle est définie par l'association d'un goitre et d'auto-anticorps antithyroïdiens à un taux très positif. L'hypothyroïdie complète souvent le tableau.
Le goitre est diffus et indolore, parfois asymétrique, voire nodulaire. Il est d'aspect hypoéchogène à l'échographie. Certaines zones d'infiltrations lymphocytaires peuvent donner un aspect pseudo-nodulaire (souvent décrit à l'échographie). La thyroïde peut avoir involué et être atrophique. Certaines formes sont asymptomatiques, mais l'hypothyroïdie est fréquente et le plus souvent définitive. La thyroïdite d'Hashimoto peut être le lit d'un lymphome thyroïdien.
Cancer de la thyroïde
Après thyroïdectomie totale, le traitement doit être freinateur, conduisant à adopter des posologies élevées (150 à 200 µg par jour) pour obtenir une TSH à la limite inférieure de la normale.
Hypothyroïdie d'origine centrale
Conséquence d'un déficit hypophysaire en TSH dans le cadre d'une pathologie hypophysaire souvent méconnue, son diagnostic repose sur la baisse de la T4 libre avec une TSH basse ou normale. L'ajustement des doses de lévothyroxine s'effectuera sur les taux de T4 libre.
Conseils aux patients
Le mécanisme des troubles doit être expliqué, en précisant que le traitement est « simple » puisqu'il est substitutif, et qu'il convient de déterminer la posologie nécessaire.
Il est bon d'exposer les signes d'hypothyroïdie persistant en cas de sous-dosage thérapeutique, et les signes d'hyperthyroïdie possibles apparaissant en cas de surdosage.
L'importance d'une bonne observance thérapeutique doit être soulignée, même lorsque l'on « se sent mieux ».
Les modalités de surveillance du traitement seront expliquées.
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