Qu’est-ce qu’un médicament ?

Les médicaments sont des produits destinés à prévenir les maladies, à les traiter, parfois même à les déceler. Ils peuvent en combattre la cause - c’est le cas des médicaments antibiotiques contre les infections bactériennes - ou en atténuer les manifestations, comme les médicaments antalgiques utilisés pour soulager la douleur. Ils agissent par l’intermédiaire d’une ou de plusieurs substances actives, associées à des excipients (sans activité thérapeutique) qui permettent la préparation du médicament.

L'autorisation de mise sur le marché

Pour être commercialisé en France, un médicament doit avoir obtenu une autorisation de mise sur le marché (AMM), délivrée par l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) ou par l’Agence européenne du médicament (EMA). Cette agence a le pouvoir d'accorder des AMM valables dans tous les pays de l'Union européenne, dont la France.

L’obtention d’une AMM s’appuie sur l’examen d’un dossier fourni par le laboratoire afin d’évaluer la balance bénéfice/risque du médicament et plus précisément :

• la démonstration de son efficacité pour les indications revendiquées, en fonction du profil des patients auquel il est destiné et de la posologie préconisée ;
• les effets indésirables potentiels liés à son utilisation et leur fréquence, recueillis au moment des études ;
• la qualité chimique, biologique ou microbiologique du médicament (substance active et produit fini) ainsi que la qualité des procédés de fabrication.

Une fois l’AMM obtenue, le laboratoire peut décider de commercialiser ou non le médicament. Si le laboratoire n’a pas commercialisé le médicament dans les 3 années suivant l’obtention de l’AMM, celle-ci devient caduque. L’AMM est délivré pour une durée initiale de 5 ans, qui peut ensuite être renouvelée sans limitation de durée, sauf si l’ANSM ou l’Agence européenne du médicament décide, pour des raisons de pharmacovigilance, de procéder à un renouvellement supplémentaire pour 5 ans.

L’AMM s’accompagne du Résumé des caractéristiques du produit (RCP) et de la notice qui est insérée dans la boîte du médicament. Le RCP, plus particulièrement destiné aux professionnels de santé, résume les informations générales sur le médicament, sa composition, les maladies qu’il est destiné à soigner ou à prévenir, son mode d’emploi, ses limites d’utilisation et ses effets indésirables.

Accès précoce et accès compassionnel aux médicaments dits innovants

En France, lorsqu’un médicament ne bénéficie pas d’une autorisation de mise sur le marché (AMM), l’Agence du médicament (ANSM) peut exceptionnellement autoriser l’usage de ce médicament si elle considère que ce médicament répond à un besoin médical non couvert. Cet accès exceptionnel et dérogatoire est possible grâce à deux dispositifs :

• l’accès précoce,
• l'accès compassionnel, qui se subdivise en autorisation d'accès compassionnel (AAC) et cadre de prescription compassionnel.

Ce nouveau régime, mis en place en juillet 2021, se substitue aux autorisations temporaires d'utilisation (ATU), aux recommandations temporaires d'utilisation (RTU) et aux prises en charge en relais d'ATU ou en accès précoce qui existaient avant.

Les autorisations d’accès précoce (AAP)

Certains médicaments destinés à traiter des maladies graves, rares ou invalidantes, peuvent faire l’objet d’une Autorisation d’accès précoce (AAP). Les AAP, délivrées pour une durée limitée, sont destinées à faciliter l’accès à des médicaments présumés innovants répondant à un besoin thérapeutique non satisfait :

• pour lesquels une demande d’Autorisation de mise sur le marché (AMM) a été déposée (ou va l'être à brève échéance). L’AAP avant AMM remplace l’ATU (Autorisation temporaire d’utilisation) dite « de cohorte » ;
• ou qui ont une AMM et sont en attente de décision de remboursement par l'Assurance maladie.

Il s’agit de médicaments dont l’efficacité et la sécurité sont fortement présumées.
Les AAP sont attribuées par la Haute autorité de santé (HAS) après avis de l’Agence nationale de sécurité des médicaments et des produits de santé (ANSM). Demandée par le laboratoire qui commercialisera le médicament, l’AAP s’accompagne d’un suivi des patients qui en bénéficient, au sein d’un PUT-RD (Protocole d’utilisation thérapeutique et de recueil des données). Par ce protocole, le laboratoire s’engage à recueillir des données portant sur l'efficacité, les effets indésirables, les conditions réelles d'utilisation ainsi que sur les caractéristiques de la population bénéficiant du médicament ainsi autorisé. À cette fin, les prescripteurs et les pharmaciens en charge de la délivrance transmettent au laboratoire les données de suivi des patients traités, selon des modalités assurant le respect du secret médical.

Les médicaments disposant d'une autorisation d'accès précoce sont délivrés aux patients par les pharmacies hospitalières. Toutefois, les traitements antiviraux par voie orale utilisés dans la Covid-19 et disposant d’une AAP peuvent être délivrés en pharmacie de ville.

Le coût du médicament est pris en charge à 100 % par la collectivité. Une AAP cesse lorsque le médicament est commercialisé et admis au remboursement.

La prescription de médicaments à titre compassionnel

Dans le cadre de la prescription à titre compassionnel, les médicaments concernés ne font pas l'objet d’une stratégie de développement commercial ; ils ne sont en principe pas destinés à obtenir une autorisation de mise sur le marché. Ils ne sont pas nécessairement innovants, mais permettent néanmoins de répondre à un besoin thérapeutique lorsqu’il n'existe pas de traitement approprié.

L'efficacité et la sécurité du médicament sont présumées au regard des données cliniques disponibles ou, dans le cas des maladies rares, des informations recueillies par les professionnels de santé. Ces autorisations sont accordées ou retirées par l’ANSM.

Deux procédures d'accès à certains médicaments à titre compassionnel sont possibles : l'autorisation d'accès compassionnel (AAC) et le cadre de prescription compassionnel (CPC). Elles présentent des points communs et des spécificités.

Qu’est-ce que l’Autorisation d’accès compassionnel (AAC) ?

L’Autorisation d’accès compassionnel (AAC), autrefois appelée ATU (Autorisation temporaire d’utilisation) dite « nominative », est accordée par l’ANSM pour une durée maximale d’un an en vue du traitement d'une maladie grave, rare ou invalidante. Elle est demandée par un médecin pour un patient nommément désigné, en impasse thérapeutique. Elle concerne des médicaments qui ne disposent pas d’AMM dans l’indication recherchée ou qui sont en arrêt de commercialisation (et dont l’AMM ne couvre pas les indications recherchées), mais dont les données scientifiques suggèrent qu’ils pourraient être efficaces et sûrs dans cet usage.
Lors d’AAC, le coût du médicament est pris en charge à 100 % par la collectivité.

Qu’est-ce qu’un Cadre de prescription compassionnel (CPC) ?

Autrefois appelé Recommandation temporaire d’utilisation (RTU), le Cadre de prescription compassionnel (CPC) est établi par l’ANSM pour des médicaments qui disposent d’une AMM dans une autre indication (un autre usage) et qui sont prescrits en dehors du cadre de cette autorisation (« hors indications » ou « hors AMM ») afin d’en sécuriser la prescription. Le CPC précise notamment la posologie, la durée de traitement et la population cible pour cet usage hors AMM.
Le CPC est établi à l'initiative de l'ANSM, du ministre chargé de la santé ou de la Sécurité sociale. Il est établi pour une durée de 3 ans renouvelable. Le coût du médicament est pris en charge à 100 % par la collectivité.

Comme pour l’autorisation d’accès précoce (AAP), les AAC et les CPC sont assortis de l’obligation pour le laboratoire qui fournit le médicament de mettre en place un suivi des patients traités via un programme de suivi (« protocole d’utilisation thérapeutique », PUT) destiné à évaluer l’efficacité et la sécurité de cette utilisation hors AMM. Celui-ci précise les conditions de recueil des informations concernant l'efficacité, les effets indésirables et les conditions réelles d'utilisation du médicament ainsi que, le cas échéant, les caractéristiques de la population bénéficiant du médicament ainsi autorisé ou encadré. Le patient doit être informé des risques encourus et des contraintes. Les prescripteurs doivent assurer le recueil et la transmission des données de suivi des patients traités dans le respect du secret médical. Ainsi, à terme, l’ANSM peut suivre le rapport bénéfice/risque de ce nouvel usage.
Lorsque ce rapport est favorable, le laboratoire pourra demander une révision de son AMM incluant cette nouvelle indication.

La prescription « hors AMM », en dehors des accès précoce et compassionnel

En l'absence d'autorisation d’accès précoce ou de prescription à titre compassionnel, un médicament ne peut faire l'objet d'une prescription hors AMM que si deux conditions sont réunies :

• il n'existe pas d'alternative médicamenteuse appropriée disposant d'une autorisation de mise sur le marché ou d'une autorisation d'accès précoce ;
• le prescripteur juge indispensable, au regard des connaissances médicales avérées, le recours à ce médicament pour améliorer ou stabiliser l'état clinique de son patient.

Le prescripteur doit informer le patient, ou son représentant légal, que la prescription du médicament ne s'effectue pas dans le cadre d'une AMM, de l'absence d'alternative thérapeutique, des risques encourus ainsi que des contraintes et des bénéfices susceptibles d'être apportés par le médicament. Il doit également informer le patient d'une absence de prise en charge par l'Assurance maladie du médicament dans l'indication hors AMM (donc de l’absence de remboursement).

Les précédents dispositifs dérogatoires : ATU et RTU

Depuis le 1er juillet 2021, le régime des autorisations temporaires d'utilisation (ATU) est remplacé par celui de l'accès précoce et compassionnel. Toutefois, les autorisations en cours peuvent se poursuivre jusqu'à leur terme ou jusqu'à la date prévue de basculement dans le nouveau régime. Le régime des recommandations temporaires d'utilisation (RTU) est remplacé par celui du cadre d'accès compassionnel (voir plus haut).