Sintrom :
| | par comprimé |
Acénocoumarol
| 4 mg |
Excipients : lactose, amidon de maïs, stéarate de magnésium, aérosil 200, amidon de maïs STA-RX 1500.
Excipient à effet notoire : lactose (304,4 mg/cp).
Mini-Sintrom :
| | par comprimé |
Acénocoumarol
| 1 mg |
Excipients : silice colloïdale anhydre, hypromellose, lactose, stéarate de magnésium, amidon de maïs, talc.
Excipient à effet notoire : lactose (20 mg/cp).
MISES EN GARDE et PRÉCAUTIONS D'EMPLOI |
Mises en garde :
Avant de décider l'instauration d'un traitement par AVK, une attention particulière sera portée aux fonctions cognitives du patient ainsi qu'au contexte psychologique et social, en raison des contraintes liées au traitement.
Le risque hémorragique est le principal risque d'un traitement par AVK.
Le risque de thrombose en cas de traitement insuffisant (sous dosé) est également à prendre en compte.
Ce médicament est généralement déconseillé :
- En cas de risque hémorragique :
La décision de débuter ou de continuer le traitement par AVK doit être prise en fonction du rapport bénéfice/risque propre à chaque patient et à chaque situation. Les situations à risque sont en particulier les suivantes :
- lésion organique susceptible de saigner ;
- intervention récente neurochirurgicale ou ophtalmologique, ou possibilité de reprise chirurgicale ;
- ulcère gastroduodénal récent ou en évolution ;
- varices œsophagiennes ;
- hypertension artérielle non contrôlée ;
- antécédent d'accident vasculaire cérébral hémorragique (excepté en cas d'embolie systémique).
- En cas d'insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine < 30 ml/min).
- En association avec (cf Interactions) :
- L'acide acétylsalicylique ou un de ses dérivés :
- pour des doses antalgiques ou antipyrétiques (≥ 500 mg par prise et/ou < 3 g par jour) en l'absence d'antécédent d'ulcère gastroduodénal ;
- pour des doses antiagrégantes (de 50 mg à 375 mg par jour) et en cas d'antécédent d'ulcère gastroduodénal.
- Les AINS.
- L'apalutamide.
- Le défibrotide.
- Le 5-fluoro-uracile et par extrapolation les autres fluoropryridimines.
- L'imatinib.
- La noscapine.
- Le sulfaméthoxazole.
Le patient doit être informé et éduqué au bon suivi de son traitement. Il faut notamment insister sur la nécessité :
- de prendre son traitement sans oubli, tous les jours à la même heure ;
- d'effectuer régulièrement le contrôle biologique (INR), de préférence dans le même laboratoire ;
- d'être très vigilant sur les médicaments associés, qui peuvent perturber l'équilibre du traitement (cf Interactions).
La remise au patient et l'utilisation du carnet d'information et de suivi pour le traitement par AVK sont recommandées.
L'apport en vitamine K du régime alimentaire doit être régulier, afin de ne pas perturber l'équilibre de l'INR. Les aliments les plus riches en vitamine K sont : les choux (frisé, choux de Bruxelles, chou blanc, brocolis...), les épinards, les asperges (cf Interactions).
En raison du temps de latence de plusieurs jours, les AVK ne constituent pas un traitement d'urgence.
Le risque d'accident hémorragique est maximal durant les premiers mois du traitement. La surveillance doit donc être particulièrement rigoureuse durant cette période, en particulier lors du retour à domicile d'un patient hospitalisé.
En cas de saignement lors d'un traitement par anticoagulant, il faut rechercher un surdosage par la pratique d'un INR (cf Surdosage). En l'absence de surdosage, l'origine du saignement sera recherchée et si possible traitée. De plus, une adaptation thérapeutique transitoire sera discutée en fonction de l'indication et de la situation.
La ponction lombaire devra être discutée en tenant compte du risque de saignement intrarachidien. Elle devra être différée chaque fois que possible. C'est un acte invasif qui justifie l'arrêt du traitement AVK avec un relais si nécessaire par une héparine, voire la neutralisation du traitement AVK en cas d'urgence (cf Précautions d'emploi : Chirurgie ou actes médicaux invasifs sous AVK, ci-dessous).
Association AVK-aspirine faibles doses :
Chez les patients ayant une indication d'AVK et nécessitant de faibles doses d'aspirine (75-100 mg) du fait d'une pathologie artérielle confirmée, l'association AVK-aspirine faible dose doit reposer sur une analyse individuelle des risques thrombo-emboliques et hémorragiques.
Cas de la fibrillation auriculaire non valvulaire (FANV) stable en ambulatoire :
Chez les patients pris en charge pour une fibrillation auriculaire non valvulaire (FANV) stable en ambulatoire, lors de l'initiation du traitement, l'utilisation d'un relais héparine-AVK doit être évitée dans la mesure où dans ce contexte, ce relais n'est pas indiqué et qu'il augmente le risque hémorragique sans diminuer le risque thromboembolique artériel.
Une exposition à Sintrom ou Mini-Sintrom pendant la grossesse entraîne une augmentation du risque des malformations congénitales majeures (embryopathie et fœtotoxicité), des hémorragies fœtales et/ou néonatales et un risque accru d'avortement spontané et de mortalité fœtale.
Par conséquent, les femmes en âge de procréer doivent être pleinement informées des risques en cas d'exposition au cours de la grossesse, de la nécessité d'utiliser une contraception efficace pendant le traitement et d'anticiper un projet de grossesse afin de permettre le relais par une alternative thérapeutique plus sûre (cf Fertilité/Grossesse/Allaitement).
Chez la femme enceinte, la prescription d'acénocoumarol est contre-indiquée, sauf situation exceptionnelle (cf Contre-indications, Mises en garde et Précautions d'emploi : « Utilisation chez la femme enceinte portant une valve cardiaque mécanique », Fertilité/Grossesse/Allaitement).
Précautions d'emploi :
En cas d'insuffisance rénale sévère, ce médicament est généralement déconseillé. Cependant, dans les cas où il est utilisé, les doses initiales administrées devront être plus faibles et la surveillance de l'INR plus rapprochée.
La posologie sera adaptée et la surveillance accrue en cas :
- d'insuffisance hépatique modérée,
- d'hypoprotidémie,
- au cours de tout évènement pathologique intercurrent, en particulier d'épisode infectieux aigu.
En cas de déficit congénital connu ou suspecté en protéine S ou C, l'administration d'AVK doit toujours se faire sous couvert d'une héparinothérapie et, dans le cas de déficits sévères en protéine C (< 20 %), la perfusion de concentré de protéine C lors de l'introduction des AVK peut être discutée pour prévenir la survenue de nécroses cutanées observées à l'introduction des AVK.
-
Populations particulières :
- Chez l'enfant et le sujet âgé (≥ 65 ans), la prudence est de mise. Il est recommandé de surveiller très fréquemment l'INR (cf Posologie et Mode d'administration).
- Chez le sujet âgé et très âgé, le risque hémorragique est élevé. Aussi, l'instauration d'un traitement antivitaminique K, de même que la poursuite de ce traitement, ne devra se faire qu'après une évaluation soigneuse du rapport bénéfice/risque. La décision d'un traitement et son suivi doivent notamment prendre en compte les risques particuliers liés au terrain :
- fréquence des pathologies associées et des associations thérapeutiques ;
- fréquence et gravité des accidents hémorragiques, liés en particulier au risque de chute ;
- risque d'altération des fonctions cognitives entraînant un risque d'erreur de prise.
- Le risque de surdosage, en particulier en début de traitement, doit être particulièrement surveillé.
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Chirurgie ou actes médicaux invasifs sous AVK :
- En cas de chirurgie ou d'actes médicaux invasifs, plusieurs attitudes sont possibles et doivent être discutées en fonction du risque thrombotique propre au patient et du risque hémorragique, lié en particulier au type de chirurgie.
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Procédures qui peuvent être réalisées sans interrompre les AVK :
- Le traitement par AVK avec maintien de l'INR dans la zone thérapeutique habituelle (2 à 3) peut être poursuivi dans certaines chirurgies ou actes invasifs, responsables de saignements peu fréquents, de faible intensité ou aisément contrôlés. Des gestes d'hémostase locale peuvent s'avérer nécessaires. Toutefois, la prise d'autres médicaments interférant avec l'hémostase, ou l'existence d'une comorbidité, augmente le risque hémorragique et peut conduire à choisir l'interruption des AVK.
- Ces situations concernent la chirurgie cutanée, la chirurgie de la cataracte, les actes de rhumatologie de faible risque hémorragique, certains actes de chirurgie buccodentaire, certains actes d'endoscopie digestive.
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Situations qui imposent un relais par une héparine, si l'interruption des AVK est nécessaire pour un acte programmé :
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Si l'interruption des AVK est nécessaire pour un acte programmé, lorsque le risque thrombo-embolique fonction de l'indication du traitement par AVK est élevé, un relais pré et postopératoire par une héparine à doses curatives (héparine non fractionnée ou HBPM si elles ne sont pas contre-indiquées) est recommandé.
L'interruption se fera 4 à 5 jours avant l'intervention sous surveillance de l'INR, intervention lorsque l'INR est inférieur à 1,5 puis reprise du traitement par AVK en postopératoire sous couvert, éventuellement, d'une héparinothérapie tant que l'INR est inférieur à 2.
Chez les patients porteurs de valves mécaniques cardiaques, le relais pré et postopératoire est recommandé quel que soit le type de prothèse valvulaire mécanique.
Chez les patients en ACFA (arythmie complète par fibrillation auriculaire), le risque thrombo-embolique élevé est défini par un antécédent d'accident ischémique cérébral, transitoire ou permanent, ou d'embolie systémique.
Chez les patients ayant un antécédent de MTEV, le risque thrombo-embolique élevé est défini par un accident (TVP et/ou EP) datant de moins de 3 mois, ou maladie thrombo-embolique récidivante idiopathique (nombre d'épisodes ≥ 2, au moins un accident sans facteur déclenchant).
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Dans les autres cas, le relais postopératoire par une héparine à doses curatives est recommandé lorsque la reprise des AVK dans les 24 à 48 heures postopératoires n'est pas possible du fait de l'indisponibilité de la voie entérale.
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Prise en charge préopératoire du patient pour une chirurgie ou un acte invasif urgent à risque hémorragique :
- En cas de chirurgie ou d'acte invasif URGENT (un acte urgent est défini par un délai d'intervention ne permettant pas d'atteindre un objectif d'un INR < 1,5 ou 1,2 en neurochirurgie) à risque hémorragique (chirurgie abdominale, orthopédique, neurochirurgie, ponction lombaire), la mesure de l'INR doit être réalisée à l'admission du patient.
- La conduite à tenir est alors la suivante :
- L'administration de concentrés de complexes prothrombiniques (CCP aussi appelés PPSB de type Kaskadil et Octaplex) est recommandée.
- Association de 5 mg de vitamine K à l'administration des concentrés de complexes prothrombiniques, sauf si la correction de l'hémostase est nécessaire pendant moins de 4 heures. L'administration par voie entérale doit être privilégiée, lorsqu'elle est possible.
- Réalisation d'un INR dans les 30 minutes suivant l'administration du CCP et avant la réalisation de la chirurgie ou acte invasif recommandé. En cas d'INR insuffisamment corrigé, il est recommandé d'administrer un complément de dose de CCP, adaptée à la valeur de l'INR suivant les recommandations des RCP du médicament.
- La réalisation d'un INR 6 à 8 heures après l'antagonisation est recommandée.
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Calciphylaxie :
- La calciphylaxie est un syndrome rare de calcification vasculaire avec nécrose cutanée, associée à une forte mortalité. Cette pathologie est principalement observée chez des patients sous dialyse au stade final de maladie rénale ou chez des patients présentant des facteurs de risque connus tels qu'un déficit en protéines C ou S, une hyperphosphatémie, une hypercalcémie ou une hypoalbuminémie.
- De rares cas de calciphylaxie ont été signalés chez des patients prenant des antagonistes de la vitamine K, y compris Sintrom ou Mini-Sintrom, également en l'absence de maladie rénale. Lorsqu'une calciphylaxie est diagnostiquée, un traitement approprié doit être instauré et l'arrêt du traitement par Sintrom ou Mini-Sintrom doit être envisagé.
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Hémorragie :
- Sintrom peut causer des saignements majeurs (y compris un choc hémorragique et hypovolémique) ou mortels. Les facteurs de risque hémorragique comprennent : une anticoagulation intense (INR > 4,0), l'âge du patient ≥ 65 ans, des antécédents d'INR très variable, des antécédents de saignements gastro-intestinaux, une hypertension artérielle, une maladie cérébro-vasculaire, une maladie cardiaque grave, une anémie, une malignité, un traumatisme, une insuffisance rénale et la prise de traitements concomitants (cf Interactions). Une surveillance régulière de l'INR doit être effectuée pour tous les patients.
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Utilisation chez la femme enceinte portant une valve cardiaque mécanique :
- En raison des effets tératogènes, fœtotoxiques et néonatals avérés de l'acénocoumarol en cas d'administration chez une femme enceinte, Sintrom et Mini-Sintrom sont contre-indiqués pendant la grossesse. Néanmoins, chez la femme enceinte portant une valve cardiaque mécanique et présentant un risque élevé de thromboembolie, les bénéfices potentiels de Sintrom ou Mini-Sintrom peuvent l'emporter sur les risques. Dans cette situation, la décision de commencer un traitement par Sintrom ou Mini-Sintrom ou de le poursuivre doit être discutée avec la patiente en prenant en compte, pour chaque patiente, les risques et les avantages spécifiques liés à sa situation médicale ainsi que les recommandations médicales les plus à jour.
- Si Sintrom ou Mini-Sintrom sont utilisés pendant la grossesse ou en cas de découverte de grossesse pendant le traitement, la patiente doit être pleinement informée des risques pour le fœtus (cf Contre-indications, Fertilité/Grossesse/Allaitement).
-
Lactose :
- Ce médicament contient du lactose. Les patients présentant une intolérance au galactose, un déficit total en lactase ou un syndrome de malabsorption du glucose et du galactose (maladies héréditaires rares) ne doivent pas prendre ce médicament.
FERTILITÉ/GROSSESSE/ALLAITEMENT |
Femmes en âge de procréer :
En raison des effets tératogènes, fœtotoxiques et néonatals de l'acénocoumarol, les femmes en âge de procréer doivent être pleinement informées des risques en cas d'exposition au cours de la grossesse, de la nécessité d'utiliser une contraception efficace pendant le traitement et jusqu'à 3 jours après l'arrêt de celui-ci et d'anticiper un projet de grossesse afin de permettre le relais par une alternative thérapeutique plus sûre.
Grossesse :
Chez l'humain, l'acénocoumarol traverse la barrière placentaire et les concentrations plasmatiques observées chez le fœtus sont proches de celles de la mère.
Chez l'humain, l'exposition aux antivitamines K (dont Sintrom et Mini-Sintrom) pendant la grossesse entraîne une augmentation du risque des malformations congénitales majeures (embryopathie et fœtotoxicité), des hémorragies fœtales et/ou néonatales et un risque accru d'avortement spontané et de mortalité fœtale.
- Un syndrome malformatif a été décrit dans environ 4 % à 7 % des grossesses exposées le plus souvent entre 6 et 9 semaines d'aménorrhée. L'embryopathie à l'acénocoumarol se caractérise par une hypoplasie nasale, des ponctuations épiphysaires (chondrodysplasie ponctuée) et un retard de croissance (incluant un faible poids à la naissance).
- Une fœtopathie cérébrale survient dans 1 à 2 % des cas d'exposition au-delà de 9 semaines d'aménorrhée. Il s'agit principalement d'anomalies du système nerveux central et des yeux avec des microcéphalies, des hydrocéphalies, agénésies du corps calleux, des syndromes de Dandy-Walker, des atrophies corticales, cérébelleuses optiques. D'autres troubles neurologiques (retard mental, cécité, schizencéphalie), ont également été rapportés.
Par conséquent, Sintrom et Mini-Sintrom sont contre-indiqués chez les femmes enceintes, excepté chez les femmes enceintes portant une valve cardiaque mécanique qui présentent un risque élevé de thromboembolie et pour lesquelles les bénéfices potentiels de Sintrom ou Mini-Sintrom peuvent l'emporter sur les risques (cf Contre-indications, Mises en garde et Précautions d'emploi).
Si Sintrom ou Mini-Sintrom est utilisé pendant la grossesse ou en cas de découverte de grossesse pendant le traitement, la patiente doit être pleinement informée des risques pour le fœtus et un diagnostic prénatal spécialisé (échographique voire IRM) adapté en fonction de la période d'exposition doit être instauré. En cas de poursuite d'antivitamines K pendant la grossesse, le passage à l'héparine s'impose à partir de la 36e semaine d'aménorrhée.
Allaitement :
Sintrom et Mini-Sintrom passent en très faible quantité dans le lait maternel, mais aucun effet indésirable n'a été observé chez les enfants allaités. L'allaitement est donc possible. Si l'allaitement est exclusif, un apport en vitamine K1 est recommandé aux doses usuelles.
Fertilité :
Il n'existe pas de données concernant l'effet de Sintrom et Mini-Sintrom sur la fertilité chez l'Homme.
Laboratoire 
VIDAL est signataire de la charte de la E-SANTÉ
