HEPARINE CHOAY 25 000 UI/5 ml sol inj

Solution injectable.
Flacon contenant 5 mL de solution. Boîte de 5.

Pour 100 mL de solution injectable :

Héparine sodique : 500 000 UI

Un flacon de 5 mL contient 25 000 UI d'héparine sodique.

Excipients à effet notoire : sodium (25 mg par flacon), alcool benzylique (45 mg par flacon).

Cette héparine est une héparine classique, dite non fractionnée. Ses indications sont les suivantes :

• Traitement curatif :
  • Des thromboses veineuses profondes constituées et de l'embolie pulmonaire, à la phase aiguë,
  • De l'infarctus du myocarde avec ou sans onde Q et de l'angor instable, à la phase aiguë,
  • Des embolies artérielles extracérébrales.
  • De certains cas de coagulopathie.
• Prévention des accidents thromboemboliques artériels en cas de cardiopathie emboligène, de thérapeutique endovasculaire et de chirurgie vasculaire artérielle,
• Prévention de la coagulation dans les circuits de circulation extra-corporelle et d'épuration extra rénale

Mises en garde spéciales

Devant un patient sous héparine (à dose curative ou préventive) qui présente un événement thrombotique, tel que :

• Un accident vasculaire cérébral ischémique,
• Un infarctus du myocarde,
• Une ischémie aiguë des membres inférieurs,
• Une embolie pulmonaire,
• Une phlébite,
• Une aggravation de la thrombose pour laquelle il est traité,

il faut systématiquement penser à une thrombopénie induite par l'héparine (TIH) et faire pratiquer en urgence une numération des plaquettes (voir « Précautions d'emploi »).

Précautions d'emploi

Situations à risque

La surveillance du traitement sera renforcée en cas d'antécédents d'ulcères digestifs, de maladies vasculaires de la choriorétine ou en période postopératoire après chirurgie du cerveau et de la moelle épinière.

La ponction lombaire devra être discutée en tenant compte du risque de saignement intra-rachidien. Elle devra être différée chaque fois que possible.

Surveillance plaquettaire

En raison du risque de TIH, une surveillance de la numération plaquettaire est nécessaire, quelles que soient l'indication du traitement et la posologie administrée.

Pratiquer une numération plaquettaire avant traitement puis deux fois par semaine pendant 21 jours : au-delà de cette période, si un traitement prolongé s'avère nécessaire dans certains cas particuliers, le rythme de contrôle peut être porté à une fois par semaine, et cela jusqu'à l'arrêt du traitement.

L'héparine peut freiner la sécrétion d'aldostérone et entraîner de rares cas d'hypoaldostéronisme avec hyperkaliémie et (ou) acidose métabolique. Ceci a été observé particulièrement chez les patients ayant une kaliémie élevée et chez les patients à risque (diabétiques, insuffisants rénaux chroniques, acidose métabolique préexistante, traitement par des médicaments susceptibles d'augmenter la kaliémie tels que les IEC et les AINS). Le risque d'hyperkaliémie augmente avec la durée du traitement et est habituellement réversible. En cas de traitement prolongé, une surveillance de la kaliémie peut être effectuée chez les patients à risque.

Thrombopénie induite par héparine ou TIH

Il existe un risque de thrombopénie grave, pouvant être d'évolution fatale, parfois thrombosante, induite par l'héparine (héparine non fractionnée et moins fréquemment héparines de bas poids moléculaire), d'origine immunologique dite de type II (voir aussi la rubrique Effets indésirables). La TIH est définie par un chiffre de plaquettes < 100 000 et/ou une chute relative des plaquettes de 30 à 50 % sur 2 numérations successives.

Elle apparaît essentiellement entre le 5^ème et le 21^ème jour suivant l'instauration du traitement héparinique (avec un pic de fréquence aux environs du 10^ème jour) mais peut survenir beaucoup plus précocement lorsqu'existent des antécédents de thrombopénie sous héparine. Pour cette raison, ceux-ci seront systématiquement recherchés au cours d'un interrogatoire approfondi avant le début du traitement. En outre, le risque de récidive, en cas de réintroduction de l'héparine, peut persister plusieurs années, voire indéfiniment (voir rubrique Contre-indications).

Dans tous les cas, l'apparition d'une TIH constitue une situation d'urgence et nécessite un avis spécialisé.

Toute baisse significative (30 à 50 % de la valeur initiale) de la numération plaquettaire doit donner l'alerte, avant même que cette valeur n'atteigne un seuil critique. La constatation d'une diminution du nombre des plaquettes impose dans tous les cas :

1. un contrôle immédiat de la numération ;
2. la suspension du traitement héparinique, si la baisse est confirmée voire accentuée lors de ce contrôle.
   
   Dans ces conditions, la conduite à tenir immédiate ne repose pas sur le résultat des tests d'agrégation plaquettaire in vitro ou les tests immunologiques ; en effet, le résultat n'est obtenu dans le meilleur des cas qu'au bout de plusieurs heures. Ces tests doivent cependant être réalisés pour aider au diagnostic de cette complication. En cas de poursuite du traitement héparinique, le risque de thrombose est majeur ;
   
   
3. la prévention ou le traitement des complications thrombotiques de la TIH.

Si la poursuite de l'anticoagulation semble indispensable, l'héparine doit être relayée par une autre classe d'antithrombotique : danaparoïde sodique ou hirudine, prescrits suivant les cas à dose préventive ou curative.

Le relais par les anti-vitamines K (AVK) ne sera pris qu'après normalisation de la numération plaquettaire, en raison du risque d'aggravation du phénomène thrombotique par les AVK.

Résistance à l'héparine

Une variabilité interindividuelle de la réponse anticoagulante à l'héparine a été démontrée. Le phénomène dénommé « résistance à l'héparine » ou « inefficacité relative de l'héparine » définit une réponse inadéquate à l'héparine administrée à dose standard, pour atteindre l'objectif thérapeutique d'anticoagulation souhaité.

Cette résistance est liée principalement à une activité antithrombine (AT) inférieure à 60 % de la normale, et/ou à une diminution de la disponibilité de l'héparine par augmentation de sa fixation protéique la rendant non disponible pour se lier à l'AT et par conséquent réduisant son activité anticoagulante.

Les facteurs prédisposant à des taux d'AT inférieurs à 60 % sont :

• déficit congénital
• déficit acquis notamment en cas de :
  • insuffisance hépatique
  • consommation d'anti thrombine par injections antérieures d'héparine
  • induction par un traitement à la nitroglycérine

Les facteurs prédisposant à une augmentation de la fixation protéique de l'héparine sont :

• tout syndrome inflammatoire (infection, traumatisme chirurgical, chirurgie, circulation extra corporelle, maladie chronique non maitrisée, cancer) / augmentation des protéines inflammatoires fixant l'héparine)
• toute situation conduisant à une augmentation des plaquettes et du fibrinogène (troubles thrombo emboliques)
• volume de distribution plus élevé que les standards en cas d'obésité
• hypersplénisme
• insuffisance hépatique

Une résistance à l'héparine peut également être rencontrée pendant la grossesse ou la période post-partum, chez le sujet âgé (plus de 65 ans), en cas d'hypoalbuminémie ou en cas de thrombocytose.

Pour aider le praticien dans la gestion de cette résistance, la mesure du Temps de Céphaline Activé (TCA) et le dosage de l'anti-Xa doivent être effectués sur le même échantillon. De plus le dosage de l'anti-Xa doit être réalisé avec du plasma non enrichi en AT.

Afin d'éviter une escalade de doses d'héparine potentiellement dangereuse, notamment en cas de non élévation du TCA, l'ajustement des doses d'héparine se fera en fonction des niveaux d'anti-Xa.

Enfin, une surveillance rapprochée du patient est indispensable de façon à anticiper un risque d'hypocoagulation soudain car cette résistance est temporelle et peut céder brutalement, notamment par désaturation de tous les sites de fixation de l'héparine ou diminution de ceux-ci, i.e. régression du syndrome inflammatoire.

Ce médicament contient du sodium et de l'alcool benzylique

Ce médicament contient environ 25 mg de sodium par flacon de 5 mL, ce qui équivaut à 1,25 % de l'apport alimentaire quotidien maximal recommandé par l'OMS de 2 g de sodium pour un adulte. Il convient de tenir compte de la présence de sodium pour une dose d'HEPARINE CHOAY 25 000 UI/5 mL, solution injectable supérieure ou égale à 23 000 UI, soit à partir d'une dose de sodium de 23 mg (1 mmol).

Ce médicament contient 45 mg d'alcool benzylique par flacon. L'alcool benzylique peut provoquer des réactions allergiques.

Les volumes élevés doivent être utilisés avec prudence et en cas de nécessité uniquement, en particulier chez les personnes atteintes d'insuffisance hépatique ou rénale en raison du risque d'accumulation et de toxicité (acidose métabolique).

L'administration intraveineuse d'alcool benzylique a été associée à des effets indésirables graves et à la mort chez de nouveau-nés et de jeunes enfants (moins de 3 ans) y compris des problèmes respiratoires (« syndrome de suffocation »). Les symptômes incluent la survenue brutale d'un syndrome de suffocation, d'une hypotension, d'une bradycardie et d'un collapsus cardio-vasculaire). Des cas fatals ont été rapportés chez les prématurés et les nouveau-nés à terme.

La quantité minimale d'alcool benzylique susceptible d'entraîner une toxicité n'est pas connue.

Il existe des spécialités à base d'héparine sans alcool benzylique à utiliser préférentiellement dans certaines populations (cf rubrique Fertilité/Grossesse/Allaitement).

Grossesse

L'héparine ne traverse pas le placenta. Aucune malformation ni fœtotoxicité de l'héparine n'ont été décrites chez l'animal, ni à ce jour dans l'espèce humaine.

Cependant, ce médicament contient de l'alcool benzylique qui passe la barrière placentaire. Chez la femme enceinte, il existe un risque d'accumulation et de toxicité de l'alcool benzylique pouvant entraîner une acidose métabolique.

Par conséquent, il est recommandé d'utiliser une présentation sans alcool benzylique.

Si néanmoins ce médicament est utilisé chez la femme enceinte, une prudence particulière s'impose en raison des risques hémorragiques utéroplacentaires, particulièrement au moment de l'accouchement.

Si une anesthésie péridurale est envisagée, il est impératif de suspendre le traitement héparinique. (Cf. rubrique Contre-indications).

Allaitement

L'héparine n'est pas excrétée dans le lait maternel et ne passe pas la barrière digestive.

Cependant, ce médicament contient de l'alcool benzylique. Chez la femme allaitante, il existe un risque d'accumulation et de toxicité de l'alcool benzylique pouvant entraîner une acidose métabolique.

Par conséquent il est recommandé d'utiliser une présentation sans alcool benzylique.

• Le surdosage accidentel après administration de doses massives d'héparine peut entraîner des complications hémorragiques. Le risque hémorragique est proportionnel au niveau d'hypocoagulabilité et à l'intégrité vasculaire de chaque malade.
  Il existe un antidote : le sulfate de protamine, qui neutralise l'héparine en formant un complexe inactif avec l'héparine.
  100 UAH de protamine neutralise l'activité de 100 UI d'héparine.
  La dose de protamine utile est fonction :
  • De la dose d'héparine injectée,
  • Du temps écoulé depuis l'injection de l'héparine, avec éventuellement une réduction des doses de l'antidote.
  Cependant, l'utilisation de cet antidote doit tenir compte de ses effets indésirables potentiels.
• En cas d'ingestion massive d'héparine par voie orale, aucune conséquence grave n'est, a priori, à redouter, compte tenu de la très faible résorption du produit aux niveaux gastrique et intestinal.

En l'absence d'études de compatibilité, ce médicament ne doit pas être mélangé avec d'autres médicaments.

3 ans.

A conserver à une température ne dépassant pas 25 °C.

Pas d'exigences particulières.