Le diagnostic de la sclérose en plaques

Depuis que Jean-Martin Charcot a décrit la maladie au XIXe siècle, les principes pour établir le diagnostic de sclérose en plaques sont identiques : il est nécessaire de mettre en évidence une atteinte du système nerveux central à la fois dans le temps (qu'on appelle dissémination dans le temps) et dans l'espace (dissémination dans l'espace).

La dissémination des symptômes dans l'espace

Selon sa localisation, une atteinte d’une zone du cerveau ou de la moelle va entraîner des conséquences sur un type particulier de fonction. Par exemple, une atteinte des neurones sensitifs de la partie inférieure de la moelle va déclencher des sensations anormales dans les jambes.

Pour que le diagnostic de sclérose en plaques soit posé, la maladie doit s’exprimer par des symptômes qui ne peuvent être expliqués que par l’existence de lésions situées dans des zones différentes du système nerveux central. Par exemple, une baisse d’acuité visuelle et des troubles de l’équilibre qui correspondent à une atteinte du nerf optique et à une souffrance du cervelet, deux zones distinctes du système nerveux central.

La dissémination des symptômes dans le temps

Dans la sclérose en plaques, les épisodes inflammatoires se succèdent dans le temps et touchent différentes zones du système nerveux central. Par exemple, une atteinte initiale du nerf optique peut être suivie deux ans plus tard par des sensations d’anesthésie des jambes, correspondant à une atteinte de la moelle épinière.

Les examens complémentaires de la sclérose en plaques

Divers examens complémentaires sont mis en œuvre dans le diagnostic de la sclérose en plaques

L'IRM dans le diagnostic de la sclérose en plaques

L’imagerie par résonance magnétique (IRM) permet de visualiser les plaques d’inflammation dans le système nerveux central (aussi bien dans le cerveau que dans la moelle épinière). On utilise le terme de « lésions » pour ces plaques d’inflammation. Celles-ci apparaissent comme des taches blanches (« hypersignaux ») ou noires (« hyposignaux ») selon les paramètres utilisés lors de l’IRM. Ces lésions peuvent être nombreuses, même si le malade a peu de signes cliniques : l’inflammation peut se situer dans des zones du cerveau qui, au vu des symptômes, ne semblaient pas être affectées par la sclérose en plaques.

L’IRM permet d’accélérer la mise en évidence de la dissémination des symptômes dans l’espace (de nombreuses lésions disséminées dans le système nerveux central), mais également celle de leur dissémination dans le temps. En effet, avec l’injection intraveineuse d’un produit (le gadolinium), il est possible de distinguer des lésions récentes (datant de quelques semaines) et des lésions anciennes. La preuve de la dissémination dans le temps est ainsi obtenue sans avoir à attendre une nouvelle poussée de sclérose en plaques.

La ponction lombaire dans le diagnostic de la sclérose en plaques

La ponction lombaire n’est plus obligatoire depuis l’arrivée de l’IRM. Néanmoins, elle est réalisée très fréquemment car elle permet de mettre en évidence des signes d’inflammation dans le liquide céphalorachidien, qui baigne le système nerveux central. Au moindre doute, il est essentiel de la pratiquer pour confirmer le diagnostic.

La mesure des potentiels évoqués dans la sclérose en plaques

La mesure des potentiels dits évoqués permet d’étudier la qualité et la vitesse de la conduction de l’influx électrique le long des voies nerveuses. Ainsi, on peut étudier les voies de la motricité, de la sensibilité, de l’audition ou de la vision. Parmi tous les différents types de potentiels évoqués, seuls les potentiels évoqués visuels (PEV) sont utiles pour permettre le diagnostic de sclérose en plaques.

En cas de sclérose en plaques, on observe un ralentissement de la transmission de l’influx nerveux dans les nerfs optiques. L’allongement du temps qui sépare un stimulus visuel de la réponse du cerveau prouve que le nerf optique a été démyélinisé, même si le patient n’a pas ressenti de troubles de la vision. Les potentiels évoqués peuvent donc faciliter le diagnostic de la dissémination des symptômes dans l’espace.

Le diagnostic des formes progressives de sclérose en plaques

Une SEP est dite progressive lorsque l’on observe une aggravation continue des symptômes neurologiques pendant au moins un an. Le diagnostic est en général plus difficile à poser que dans les formes dites « à poussées ». Il est alors indispensable d’avoir recours aux examens complémentaires : une IRM du cerveau et une IRM de la moelle, complétées par la mesure des potentiels évoqués visuels et une ponction lombaire afin de confirmer le diagnostic.

Il s’agit de l’un des diagnostics les plus difficiles à poser. Sa confirmation requiert une aggravation des symptômes cliniques sur plus d’un an ainsi que la présence de deux éléments parmi les trois suivants :

• des anomalies typiques sur la ponction lombaire,
• neuf lésions cérébrales, ou quatre lésions et des potentiels évoqués visuels perturbés,
• deux lésions de la moelle épinière.