La stimulation cérébrale profonde

Qu'est-ce que la stimulation cérébrale profonde ?

La stimulation cérébrale profonde à haute fréquence (SCP ou « neurostimulation ») est une technique chirurgicale qui consiste à implanter dans le cerveau deux électrodes (deux fils très fins) qui sont laissés en place en permanence et qui vont stimuler des zones très réduites du cerveau, les noyaux subthalamiques.

La SCP est réservée aux cas difficiles à traiter avec les médicaments antiparkisoniens, en particulier lorsque des fluctuations d’efficacité sont observées malgré une bonne sensibilité au lévodopa. Cette technique, qui a l’avantage de permettre une stimulation continue, adaptable et réversible, est utilisée chez 5 à 10 % des personnes souffrant de maladie de Parkinson.

Les piles des stimulateurs durent environ cinq ans et celles-ci sont changées au cours d’une intervention chirurgicale rapide.

La SCP est également utilisée dans le traitement du tremblement essentiel (en stimulant le noyau intermédiaire du thalamus) et dans celui des dystonies (troubles du tonus musculaire, en stimulant le pallidum interne).

Comment fonctionne la stimulation cérébrale profonde ?

Grâce à une technique de repérage radiologique des structures du cerveau (stéréotaxie), les électrodes sont très précisément positionnées dans deux zones du cerveau, les noyaux subthalamiques droit et gauche. L’extrémité de chaque électrode possède quatre zones de contact (les « plots ») qui peuvent être stimulées indépendamment pour un meilleur contrôle des symptômes. Ces électrodes sont reliées, par des fils passés sous la peau, à deux stimulateurs électriques situés au niveau des clavicules (également sous la peau).

Via les électrodes, les stimulateurs envoient des impulsions électriques (d’une intensité de 2 à 3 volts, et d’une fréquence de 130 impulsions par seconde). Ces impulsions électriques activent les cellules nerveuses des noyaux subthalamiques. Cette stimulation localisée corrige les effets de l’insuffisance en dopamine et réduit fortement les symptômes moteurs de la maladie (tremblements, rigidité et ralentissement), ainsi que les dyskinésies et les fluctuations motrices. La fréquence de la stimulation électrique est adaptée selon le besoin de chaque patient afin d’obtenir le meilleur contrôle des symptômes avec le moins d’effets indésirables.

Les piles des stimulateurs durent environ cinq ans (selon l’intensité de la stimulation) et celles-ci sont changées au cours d’une intervention chirurgicale rapide. Des piles d’une durée de vie de 25 ans commencent à être utilisées.

La mise en place du dispositif de stimulation profonde (une intervention qui dure environ dix heures) exige une forte expertise de la part des équipes chirurgicales. Elle n’est effectuée qu’après une concertation pluridisciplinaire (neurologue, neurochirurgien, psychiatre, neuropsychologue). La stimulation cérébrale profonde est une technique coûteuse (environ 50 000 euros par patient). Elle est prise en charge par l’Assurance maladie.

Le traitement médicamenteux peut être maintenu après la pose des électrodes mais, le plus souvent, à des doses très inférieures à celles prescrites avant l’intervention.

Qui peut bénéficier de la stimulation cérébrale profonde ?

La SCP ne peut être proposée qu’à certains patients. Pour en bénéficier, il faut :
• être atteint d’une forme « typique » de maladie de Parkinson (et non d’un « syndrome parkinsonien »), depuis au moins 5 ans et moins de 20 ans (sauf maladie d’évolution très lente) ;
• présenter, sous lévodopa, une amélioration des symptômes moteurs d’au moins 50 % avec un handicap résiduel compatible avec une vie normale. Plus le patient réagit positivement à la lévodopa, plus efficace sera la stimulation profonde ;
• présenter des troubles moteurs modérés, mais des symptômes invalidants malgré un traitement optimal, ou des effets indésirables sévères des traitements antiparkinsoniens ;
• ne pas souffrir de troubles de la conscience, de démence, de dépression ou d’épisode psychiatrique majeur ;
• avoir une IRM cérébrale normale ;
• avoir moins de 70 ans (mais, dans certains cas, cette limite d’âge peut être étendue) ;
• disposer de bonnes conditions sociofamiliales et d’une forte motivation ;
• ne pas présenter de contre-indication à la neurochirurgie.

Que se passe-t-il après l’implantation des électrodes ?

Pendant les premières semaines, le dispositif électrique reste inactif. En effet, le léger traumatisme local provoqué dans le cerveau par la pose des électrodes suffit pour que les symptômes s’améliorent nettement : c’est ce qu’on appelle l’effet lésionnel. La durée de cet effet est variable et il tend à disparaître progressivement. Pour cette raison, la fréquence du stimulateur électrique doit être augmentée au fur et à mesure de la disparition de l’effet lésionnel. Le rendez-vous de réglage a, en général, lieu cinq semaines après l’intervention, puis à des intervalles progressivement croissants.

Le traitement médicamenteux doit être maintenu après la pose des électrodes mais, le plus souvent, à des doses très inférieures (environ 50 % de moins) à celles prescrites avant l’intervention.

Quelle efficacité à long terme pour la stimulation cérébrale profonde ?

La SCP ne bloque pas complètement la progression de la maladie de Parkinson. En particulier, les symptômes dits « axiaux » continuent à s’aggraver progressivement : troubles de l’équilibre, chutes, « freezing », troubles de l’élocution et de la déglutition, incontinence urinaires, etc. Des troubles cognitifs peuvent également apparaître.

Néanmoins, les patients qui bénéficient de la SCP signalent une augmentation significative de leur qualité de vie. Après une année, ils signalent une amélioration des activités de la vie quotidienne de 60 %, ainsi que l’amélioration de nombreux symptômes : tremblements (amélioration de 80 %), rigidité (67 %), impossibilité de faire certains mouvements (akinésie, 56 %), marche (55 %), durée de blocages quotidiens (73 %), par exemple. Ils notent également une amélioration de la qualité de leur sommeil, moins de fluctuations psychiques et de douleurs, le cas échéant.

L’amélioration globale persiste 5 ans après l’intervention (amélioration globale de 54 %) et au-delà (36 % d’amélioration à 11 ans).

La stimulation cérébrale profonde provoque-t-elle des effets indésirables ?

Chez certains patients, la SCP peut provoquer des effets indésirables, en particulier une aggravation des troubles de l’élocution (chez 9 % des patients), une prise de poids (de 4 à 10 kg, chez 8 % des patients), de la dépression (après 3 à 6 mois, chez 6 % des patients), de l’apathie (chez 12 à 24 % des patients), voire des crises maniaques ou une plus grande impulsivité, parfois un syndrome des jambes sans repos. Des traitements et des conseils nutritionnels permettent de contrôler ces effets indésirables.