L'épilepsie chez la femme en âge de procréer

Chez les femmes en âge d'avoir des enfants, l'épilepsie et ses traitements imposent un certain nombre de précautions, tant au niveau de la contraception qu'au niveau du déroulement de la grossesse.

Épilepsie et contraception

Contraception orale

Certains antiépileptiques réduisent significativement l'efficacité de la contraception orale (pilule). Ce sont la carbamazépine (TEGRETOL et génériques), l’oxcarbazépine (TRILEPTAL et génériques), le topiramate (EPITOMAX et génériques), la primidone (MYSOLINE), la phénytoïne (DI-HYDAN). En cas de prise de l'un de ces antiépileptiques, une pilule dosée à au moins 50 μg d'œstrogènes associée à des moyens contraceptifs mécaniques (préservatifs, crème spermicide) est nécessaire pour assurer la contraception. Les contraceptifs contenant uniquement un progestatif (pilule ou implant) ne conviennent pas chez les femmes qui prennent ces antiépileptiques.

La lamotrigine (LAMICTAL et génériques) ne semble pas modifier l’efficacité des contraceptifs oraux. En revanche, ces contraceptifs associant un progestatif et un estrogène peuvent réduire l’efficacité de la lamotrigine en diminuant sa concentration dans le sang.

Contraception par DIU

Les dispositifs intra-utérins au cuivre ou avec un progestatif n’interfèrent pas avec les médicaments utilisés pour traiter l’épilepsie. Cette contraception peut donc être utilisée par les femmes qui prennent un antiépileptique susceptible de diminuer l’efficacité d’un contraceptif oral.

Pilule du lendemain

Les barbituriques, la primidone, la phénytoïne ou la carbamazépine peuvent aussi diminuer l’efficacité des contraceptifs d’urgence contenant du lévonorgestrel (NORLEVO, LEVONORGESTREL BIOGARAN et leurs génériques). Par conséquent, l’Agence du médicament a publié en janvier 2017 des recommandations pour les femmes qui utilisent ces médicaments. Il vaut mieux utiliser une contraception d'urgence non hormonale, à savoir un dispositif intra-utérin au cuivre. Il peut être placé jusqu'à 5 jours après un rapport sexuel non protégé.

En savoir plus : Contraception d’urgence : nouvelles recommandations aux utilisatrices d’inducteurs enzymatiques.

Épilepsie et grossesse

Sans traitement efficace, une femme épileptique s’expose à la réapparition de crises préjudiciables pour elle et pour son enfant : les crises de convulsions tonico-cloniques entraînent une baisse momentanée de l’apport d’oxygène au fœtus et la répétition des crises augmente le risque d’accouchement prématuré.

La grossesse d’une femme épileptique se déroule le plus souvent sans difficulté grâce à un suivi régulier et à condition de bien prendre son traitement. Dans un tiers des cas, la grossesse ne modifie pas la fréquence des crises, elle les diminue pour un second tiers des cas, et elle peut les augmenter pour le tiers restant. Des échographies régulières permettent de surveiller la croissance fœtale.

Une analyse de différentes études, incluant plus de 2,8 millions de grossesse de femmes épileptiques, a été publiée en 2015. Elle confirme que l’épilepsie, avec ou sans traitement, est associée à une augmentation, légère mais significative, de plusieurs risques, dont celui de fausse couche, d’hémorragies maternelles et de retard de croissance pour le fœtus. Néanmoins, les auteurs de cette analyse sont plutôt rassurants sur la possibilité de mener une grossesse non compliquée en cas d’épilepsie. Ils recommandent de bien informer sur les risques potentiels et de surveiller davantage la grossesse.
Voir l'article :Epilepsie, traitée ou non, et grossesse : analyse des éventuels surrisques d'évènements indésirables, 12/2015.

Avant la conception chez une femme épileptique

Lorsqu’une grossesse est envisagée par une patiente épileptique sous traitement, le médecin réévalue d’abord les bénéfices et les risques du traitement pour la future mère et en discute avec elle. Il recherche ensuite le médicament qui permettra d’équilibrer le mieux possible l’épilepsie, tout en faisant courir le risque le plus faible à l’enfant.

Dans le cas où aucune crise ne serait survenue au cours des dernières années, il peut même envisager d'arrêter toute médication et ce, dès six mois avant la conception. Si, en revanche, un traitement doit être maintenu, le médecin privilégie la prescription d'une seule substance plutôt que de plusieurs substances associées, à la dose la plus faible possible.

Un apport complémentaire en acide folique (vitamine B9) avant la grossesse peut diminuer le risque d’anomalie de la formation de la colonne vertébrale (spina bifida) qui existe pour toutes les femmes. La supplémentation débute deux mois avant la conception et est poursuivie pendant le premier mois de la grossesse. Elle est proposée à toutes les femmes épileptiques en traitement, même si des doutes subsistent quant à son efficacité.

Les effets des médicaments antiépileptiques sur le fœtus

Le risque tératogène (risque de malformations du fœtus) est plus élevé chez la femme sous antiépileptique que dans la population générale, notamment si l’épilepsie nécessite la prescription d’une association d’antiépileptiques. Néanmoins, il ne faut pas modifier son traitement sans avis médical, car il est important que l’épilepsie soit bien contrôlée pendant la grossesse.

L’acide valproïque (ou valproate de sodium) est le plus tératogène des médicaments antiépileptiques, mais d'autres substances (topiramate, prégabaline, phénobarbital, primidone, carbamazépine et phénytoïne) ont également un risque tératogène plus élevé que celui de la population générale
Les malformations sont variables selon les substances. Les plus fréquentes sont :

• des anomalies cardiaques ;
• des anomalies de formation de la colonne vertébrale (spina bifida) ;
• des malformations du pénis, des reins ou des membres ;
• des fentes labiales.

De plus, un risque de troubles neurodéveloppementaux (retard de l’acquisition de la marche ou du langage, capacité intellectuelle diminuée, syndromes apparentés à l’autisme…) a été établi pour les enfants nés de mères traitées par l’acide valproïque ou le topiramate pendant leur grossesse (ANSM, juin 2022). Aussi, le valproate de sodium et le topiramate sont contre-indiqués chez la femme enceinte ou en âge de procréer sans contraception efficace, sauf absolue nécessité.

Certains antiépileptiques (phénobarbital, phénytoïne, carbamazépine, primidone) entraînent une carence en vitamine K, vitamine qui permet à l’organisme de lutter contre les hémorragies. Chez les femmes traitées par ces médicaments, une supplémentation en vitamine K est prescrite pendant les quinze jours qui précèdent la date prévue de l’accouchement.

L'accouchement et l'allaitement chez la femme épileptique

L’accouchement a lieu en milieu médicalisé, car il provoque une crise d’épilepsie généralisée chez environ 5 % des patientes.

L’allaitement est déconseillé aux mères qui prennent des médicaments antiépileptiques. Cependant, l’allaitement est possible avec certains antiépileptiques en prenant soin de faire téter le bébé avant la prise de médicaments (pour limiter la quantité de principe actif qui passe dans le lait).

Épilepsie et ménopause

Lors de la ménopause, certaines formes d’épilepsie peuvent apparaître ou être réactivées. Lorsqu’il est nécessaire, le traitement des symptômes gênants de la ménopause est le même que chez les autres femmes.