Le traitement hormonal de substitution

Qu’est-ce que le traitement hormonal de la ménopause ?

Les estrogènes dans le traitement hormonal de la ménopause

Les estrogènes peuvent être pris en comprimé par voie orale ou appliqué localement sous forme de gel ou de dispositif transdermique (patch).
L'estradiol est l'estrogène le plus utilisé en France actuellement. Il est le plus souvent prescrit en association avec la progestérone ou un de ses dérivés (voir ci-dessous).
L'estriol (PHYSIOGINE) est un estrogène également prescrit dans le traitement de la ménopause. Ses effets à long terme ne sont pas connus.

Les doses d'estrogènes sont adaptées en fonction des signes de sous ou de surdosage : la persistance des bouffées de chaleur, de la sécheresse vaginale, etc. peut amener le médecin à augmenter progressivement les doses. En revanche, l'apparition d'une tension douloureuse des seins peut conduire à réduire les doses.

Le traitement doit être réévalué régulièrement par le médecin, au moins une fois par an.

Les progestatifs dans le traitement hormonal de la ménopause

Lors du cycle menstruel normal, l'organisme produit de la progestérone immédiatement avant l'apparition des règles. Les femmes ménopausées qui prennent des estrogènes ont, du fait de ce traitement, un risque augmenté d'apparition d'un cancer de l'endomètre, le revêtement qui tapisse l'utérus. Pour diminuer ce risque, on prescrit habituellement un progestatif (progestérone et ses dérivés) en association avec les estrogènes au moins 10 jours par mois (sauf chez les femmes ayant subi une ablation de l’utérus).

Une augmentation du risque de méningiome (tumeur cérébrale le plus souvent bénigne) a été établie avec les médicaments contenant de la chlormadinone (LUTÉRAN et génériques, qui désormais ne sont plus commercialisés) ou du nomégestrol (LUTÉNYL et génériques). Bien que ce risque soit rare, il augmente en fonction de la dose, de la durée du traitement et de l’âge de la femme. En conséquence, l’Agence du médicament (ANSM) considère que la balance bénéfice/risque de ces médicaments dans le traitement de la ménopause n’est plus favorable. Elle recommande aux médecins de ne plus prescrire ces médicaments dans cette indication.

• LUTÉNYL et LUTÉRAN (et génériques) : nouvelles recommandations pour prévenir le risque de méningiome, 01/2021
• Chlormadinone et nomégestrol : des mesures françaises aux mesures européennes, 11/2022

L’augmentation du risque de méningiome a également été démontrée avec la médrogestone (COLPRONE) ; elle est suspectée pour la progestérone et la dydrogestérone. En conséquence, ces progestatifs ne doivent pas être utilisés en cas de méningiome actuel ou ancien. Ils doivent être prescrits à la dose minimale efficace et pour une durée la plus courte possible et la pertinence du traitement sera réévaluée au minimum une fois par an. De plus, en cas de traitement par médrogestone, une IRM cérébrale doit être réalisée à l'initiation du traitement en cas de facteurs de risque de méningiome, au bout de 1 an de traitement lorsque le traitement nécessite d'être poursuivi, puis 5 ans après la première IRM, puis tous les 2 ans tant que le traitement est poursuivi.

Consultez votre médecin en cas de signes neurologiques évocateurs d’un méningiome (maux de tête, troubles de la vision, du langage, de la mémoire et de l’audition, vertiges, convulsions, perte de l’odorat, faiblesse ou paralysie). Il pourra vous prescrire une IRM cérébrale pour le dépister.

Les associations contenant un estrogène et un progestatif

Il existe des médicaments contenant des associations fixes avec un estrogène et un progestatif. Ils permettent ainsi de délivrer les deux types d'hormones en une seule prise. Ils se présentent sous forme de comprimés ou de dispositifs transdermiques.

Ces associations sont susceptibles de provoquer les mêmes effets indésirables que chacune des substances qu'elles contiennent.

Le traitement combiné estrogène/progestatif peut être pris de façon cyclique ou continue :

• dans le cas du traitement cyclique, les estrogènes ou la progestérone ou les deux hormones sont prises certains jours du mois, les règles surviennent alors tous les mois ;
• dans le cas du traitement continu, les hormones sont prises ensemble tous les jours, les règles sont absentes, mais le médecin peut en déclencher après quelques mois afin d'éviter l'épaississement de la paroi de l'utérus.

Les traitements locaux de la sécheresse vaginale

Les estrogènes sous forme de crème vaginale, d'ovules ou d'anneau vaginal peuvent également être prescrits par le médecin en cas de sécheresse vaginale due à la carence en estrogènes lors de la ménopause. Ils permettent de prévenir l'amincissement et l'assèchement des parois vaginales ainsi que la sensibilité aux infections ou à la douleur pendant les rapports sexuels.

Les autres traitements hormonaux

Un dérivé synthétique, la tibolone, est parfois prescrit à la place d'un THM. S'il possède une activité de type progestérone, ce médicament est transformé par le corps en plusieurs composants estrogéniques, fournissant ainsi les deux types d'hormones. Selon une récente étude britannique, cette substance, lorsqu'elle est administrée pendant plusieurs années, augmenterait le risque de développer un cancer de l'utérus, ce qui a remis en cause l'innocuité de son utilisation.

La prastérone est une substance identique à la DHEA humaine. Disponible sous forme d’ovule, elle se transforme après mise en place dans le vagin en estrogènes et en androgènes (testostérone). Elle permet ainsi d’atténuer les symptômes vaginaux (atrophie de la vulve et du vagin) chez la femme ménopausée. Elle ne doit pas être utilisée en cas de cancer hormonodépendant (cancer du sein ou de l’utérus) même guéri. Des pertes vaginales et des frottis cervicaux anormaux ont été fréquemment rapportés.

Quand doit-on prendre un traitement hormonal ?

Les études récentes ont montré que le THM, pris pendant plusieurs années, augmente le risque de maladies cardiovasculaires et d'accidents vasculaires cérébraux (attaques). Le THM combinant estrogènes et progestérone augmente également le risque de cancer du sein (mais diminue le risque de cancer de l'utérus).

Pour ces raisons, le THM est contre-indiqué chez les femmes qui ont des antécédents personnels de maladie cardiovasculaire, qui ont déjà souffert d’un cancer du sein ou de l'utérus, ou qui présentent des hémorragies vaginales anormales.

Pour les autres femmes, l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) a émis des recommandations claires :

• le THM est indiqué chez les femmes souffrant de troubles liés à la ménopause (notamment de bouffées de chaleur) avec un retentissement important sur la qualité de vie. Un THM peut alors être instauré si la femme le souhaite, à la plus petite dose efficace, pour la durée la plus courte possible, avec une information claire sur les risques. Une réévaluation régulière doit être assurée par le médecin traitant.
• le THM est également indiqué chez les femmes ménopausées présentant un risque élevé de fractures, mais seulement en cas d'intolérance ou de contre-indication aux autres traitements indiqués dans la prévention de l'ostéoporose.

Si vous vous interrogez sur l'opportunité d'un THM, parlez-en avec votre médecin ou votre gynécologue. Faites-vous expliquer clairement l’utilité d’un traitement dans votre cas et sur ses éventuels risques et bénéfices.