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Diagnostic
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Quels patients traiter ?
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Objectifs de la prise en charge
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Prise en charge
Trouble panique
1
Recherche et prise en charge des comorbidités psychiatriques
Qu'elles soient préexistantes ou la conséquence du TP, elles sont présentes chez 40 à 60 % des patients : épisode dépressif majeur, abus ou dépendance à l'alcool, aux benzodiazépines, aux stupéfiants.
2
Informations et conseils hygiénodiététiques
3
Thérapie comportementale et cognitive (TCC)
Les TCC ont montré une efficacité équivalente à celle des antidépresseurs sérotoninergiques dans le TP après un délai de 3 à 6 moisGrade A. Une TCC seule peut être indiquée en 1re intention. L'association de la TCC et d'un ISRS ou d'un IRSNA est plus efficace que chacune de ces 2 modalités thérapeutiques prises isolémentGrade A.
4
Traitement médicamenteux
Quatre inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS)Grade A et un inhibiteur de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSNA)Grade A ont l'AMM en France dans le traitement du TP avec ou sans agoraphobie. Il est recommandé de débuter à des doses faibles, afin d'éviter la recrudescence d'attaques de panique qui peut s'observer en début de traitement. Les posologies efficaces sont plus élevées que dans la dépression, et le délai d'action plus long.
Les benzodiazépines n'ont pas fait la preuve de leur efficacité comme traitement de fond du TPGrade A.
5
Durée et modalités d'arrêt du traitement
La durée du traitement, souvent supérieure à 1 an, est d'autant plus longue que le trouble est sévère et accompagné de comorbidités. La diminution des doses doit être lentement progressive, sur 2 ou 3 mois. La TCC dure en moyenne 3 à 6 mois, mais dans les formes légères débutantes, des résultats peuvent être obtenus dès les toutes 1res séances.
6
Traitement par clomipramine
Cet antidépresseur tricyclique n'est recommandé qu'en 2e intention, pour des raisons de toléranceGrade A, en cas d'échec du traitement par ISRS ou IRSNA pendant 3 à 6 mois et après ajustement des doses. Un avis spécialisé est nécessaire en cas d'échec du traitement.
Cas particuliers
Trouble panique, femme en âge de procréer/grossesse et allaitement
Le risque propre lié au médicament, le terme de la grossesse en cours et le désir ou non d'allaiter sont à prendre en compte dans le choix du traitement. Les Thérapies cognitivo-comportementales seront préférées.
En cas de désir de grossesse ou pendant le 1er trimestre de la grossesse, la paroxétine ne devrait pas être utilisée, des études épidémiologiques suggérant une augmentation du risque de malformation cardiovasculaire (communication interventriculaire en particulier et interauriculaire) chez les enfants de mère traitée par la paroxétine pendant le 1er trimestre de la grossesse. Si une interruption de traitement par paroxétine est décidée, elle doit être progressive. En cas de nécessité clairement établie, et après évaluation soigneuse du rapport bénéfice/risque, peuvent être utilisés : l'escitalopram, la sertraline et la venlafaxine pendant le 1er trimestre, et tous les ISRS/IRSNA à partir du 2e trimestre. La clomipramine est utilisable quel que soit le terme de la grossesse.
Chez les nouveau-nés de mère traitée en fin de grossesse par un antidépresseur, des signes d'imprégnation atropiniques (antidépresseurs imipraminiques) ou sérotoninergiques (ISRS/IRSNA) et/ou des symptômes de sevrage ont parfois été décrits. Une décroissance progressive du traitement avant l'accouchement et une surveillance particulière de ces nouveau-nés sont nécessaires.
L'allaitement est envisageable sous traitement par paroxétine, sertraline et venlafaxine, mais il est déconseillé en cas de traitement par les autres ISRS/IRSNA.
L'utilisation de clomipramine comporte un risque néonatal d'imprégnation (notamment atropinique) et/ou de sevrage (signes neurologiques, respiratoires et digestifs).
Conseils aux patients
La qualité de l'information délivrée au patient est une condition déterminante de la réussite du traitement.
Le patient doit être informé du caractère fréquent de cette pathologie, qui n'est pas une forme de « folie » mais un trouble dont on connaît bien les mécanismes.
Comprendre les mécanismes physiologiques de l'attaque de panique aide le patient à dédramatiser ces moments très pénibles. Il importe de lui expliquer que tout le monde peut vivre l'équivalent d'une attaque de panique lors d'une situation stressante (accident de la circulation, agression, etc.) : c'est un phénomène normal. Les symptômes physiques sont liés à une décharge d'hormones naturelles du stress, dont on ne peut pas mourir.
Des médicaments et des techniques psychothérapiques simples apportent une amélioration réelle et durable en diminuant le niveau de stress.
Des techniques de respiration abdominale profonde simples permettent de bloquer l'hyperventilation induite par l'attaque de panique et de contrôler la crise (par exemple : respirer lentement à travers une paille en gardant l'air inspiré 30 secondes avant de l'expirer).
Le patient et ses proches doivent bien faire la distinction entre l'attaque de panique, qu'il est possible de gérer simplement, et le trouble panique, qui nécessite une prise en charge au long cours.
L'utilisation d'antidépresseurs n'est pas forcément liée à l'existence d'un état dépressif, mais à l'effet anxiolytique de certains antidépresseurs. Le patient doit être rassuré sur le fait que ces médicaments n'entraînent ni dépendance ni altération des fonctions cognitives. Un traitement prolongé est nécessaire car des rechutes peuvent être liées à une interruption prématurée.
En cas d'utilisation de benzodiazépines, le risque de dépendance à long terme doit être souligné. L'accent doit être mis sur la nécessité de respecter scrupuleusement les doses prescrites et de suivre le plus rapidement possible un protocole de décroissance.
L'abus d'alcool, qui procure un soulagement à très court terme, est fréquent. Il doit être pris en charge le plus précocement possible, au mieux dans le cadre d'une consultation d'alcoologie.
Traitements
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Références
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