Trouble neurocognitif majeur

Le MMSE (ou test de Folstein), disponible en pdf, est un test simple explorant en 30 points : l'orientation dans le temps (jour, année, etc.) ; l'orientation dans l'espace (quartier, ville, pays, etc.) ; les capacités de calcul ; les capacités de mémoire à court terme (capacité de retenir 3 mots durant quelques minutes) ; la compréhension des demandes simples. Un score < 25 est a priori anormal, mais ce score seuil peut varier selon le niveau d'études.

Ce test n'est pas spécifique d'une étiologie de TNCM et ses résultats dépendent de l'éducation du patient, mais c'est un moyen simple pour évaluer les fonctions cognitives et de relation. Il peut être utile au suivi clinique. L'association d'un score du MMSE faible et de troubles du comportement n'est pas systématique, des troubles du comportement pouvant être présents chez des patients ayant un score élevé.

Ce test a pour but de dépister de façon très rapide les troubles de la mémoire et de la compréhension (troubles cognitifs, fonctions exécutives, praxies visuo-constructives).

Il faut bien expliquer l'objectif et le déroulement du test à la personne testée et s'assurer qu'elle a des capacités de communication et de coopération suffisantes pour que l'interprétation soit fiable.

Il n'y a pas de limite de temps pour réaliser ce test.

Dessiner le cadran d'une horloge.

Diviser mentalement l'horloge en 4 cadrans contenant 3 nombres chacun. Les nombres doivent être disposés dans le bon cadran, par exemple 1, 2, 3 dans le cadran supérieur droit.

La survenue d'agressivité doit en faire rechercher les causes et circonstances, en particulier un effet iatrogène (baisse ou arrêt des inhibiteurs de l'acétylcholinestérase, de la dopamine, etc.). La prise en charge, en lien avec les spécialistes des TNC et un géronto-psychiatre, consiste en première intention à mettre en place psychothérapie et formation/soutien psychologique de l'entourage et des professionnels. En cas d'échec et si l'agressivité est irréductible et menaçante malgré des mesures non pharmacologiques, un traitement antipsychotique à faible dose pourrait être utilisé à court terme lorsqu'il existe un danger potentiel pour le patient lui-même ou pour autrui. De même, ces médicaments pourraient être administrés à faible dose et à court terme, lorsque les troubles du comportement s'accompagnent de symptômes psychotiques (délires, hallucinations). L'efficacité et la tolérance des antipsychotiques sont variables selon les individus et leur prescription implique une surveillance clinique et biologique adaptée ainsi qu'une première évaluation clinique à un mois. La prescription d'antipsychotiques doit être réévaluée régulièrement. En effet, des études épidémiologiques ont montré une augmentation de mortalité chez les patients traités par antipsychotiques conventionnels et atypiques (ANSM, décembre 2008).

Pour une sédation urgente, si un traitement per os n'est pas envisageable, le midazolam en sous-cutané, dont la demi-vie est de 30 minutes, est utilisé hors AMM à l'hôpital ou en HAD (aucune benzodiazépine injectable à demi-vie courte n'a une AMM dans cette indication). La posologie doit être adaptée en fonction du poids du patient, de l'état de dénutrition, de l'effet recherché, de l'état de gravité et des médicaments associés, en particulier des dépresseurs du SNC. Les benzodiazépines injectables à demi-vie longue, entre 30 et 150 heures (diazépam, clorazépate), sont également difficiles à utiliser chez les personnes âgées du fait notamment d'un risque de somnolence prolongée.

Ces troubles sont fréquents et à l'origine de prescriptions inappropriées de psychotropes, notamment de benzodiazépines. Après avoir éliminé une cause somatique ou psychique, ils peuvent être considérés comme un mode de réaction à l'environnement ; la démarche consiste à rechercher des facteurs déclenchants et à explorer la relation aidant/aidé.

Si l'agitation ou l'anxiété restent mal tolérées malgré les thérapies psychocomportementales, un traitement ponctuel par antidépresseurs sérotoninergiques (à faibles doses et progressivement croissantes) peut être proposé. Le patient sera revu dès le premier mois de traitement. L'efficacité et la tolérance sont à contrôler car les effets sont variables selon les individus et les molécules.

En cas d'échec de cette deuxième ligne de traitement, un géronto-psychiatre doit être consulté, qui permettra de proposer un autre traitement pharmacologique.

Ces manifestations, plus fréquentes dans les troubles neurocognitifs frontotemporaux ou en cas de syndrome frontal marqué, sont très douloureusement ressenties par l'entourage, les intervenants professionnels et le patient s'il est conscient de ses troubles.

La prise en charge doit être graduée, en lien avec les spécialistes des TNC. Après avoir écarté un effet iatrogène (dopamine, inhibiteur de l'acétylcholinestérase, etc.), les thérapies psychocomportementales à destination du patient et de l'entourage restent la première ligne de traitement. Si elles sont insuffisantes, on y associera un antidépresseur de la classe des inhibiteurs sélectifs de la sérotonine (effet dépresseur sur la libido) ou un médicament régulateur de l'humeur, avec une efficacité variable des molécules selon les individus. Cette démarche implique une surveillance clinique et biologique adaptée et une première évaluation clinique à un mois.

Il s'agit de perceptions et d'interprétations altérées de l'environnement : elles peuvent être visuelles, auditives, gustatives, voire tactiles. Ces manifestations sont à l'origine de prescriptions inappropriées d'antipsychotiques. Il faut, dans un premier temps, rechercher un possible trouble d'origine sensorielle (cataracte, glaucome, dégénérescence maculaire liée à l'âge, troubles auditifs) ou une origine médicamenteuse (agonistes de la dopamine dans la maladie de Parkinson). Il est également nécessaire d'écarter la possibilité de confabulations (scènes oniriques en lien avec des souvenirs autobiographiques), un trouble de l'identification (imposteur) ou une altération de l'état général (trouble du transit, infection, déshydratation).

La stratégie thérapeutique, appliquée en lien avec les spécialistes des TNC, consiste, en 1re intention, en une prise en charge psychocomportementale du patient et de l'entourage : analyse du vécu et des conséquences de l'hallucination sur le patient et l'entourage, recherche des facteurs déclenchants, exploration de la relation aidant/aidé, thérapie de réassurance et psychothérapie pour le patient, soutien psychologique pour l'entourage et les soignants.

Si les hallucinations ou délires sont toujours mal tolérés, avec des conséquences délétères pour le patient, peuvent être associés à la prise en charge psychocomportementale : en premier lieu un antidépresseur, en second lieu la rispéridone (à faibles doses) après avoir exclu une MCL. Enfin, s'il s'agit d'hallucinations ou de délires associés à une MCL, la rivastigmine ou la clozapine (risque d'agranulocytose) peuvent être prescrites après avis spécialisé. Tous ces médicaments seront initiés à faible dose progressivement augmentée. La balance bénéfice/risque doit être régulièrement évaluée. L'arrêt doit aussi être progressif. Toute prescription de neuroleptique/antipsychotique doit être précédée d'un contrôle cardiaque (ECG).

Fréquents et délétères pour l'entourage, les troubles du sommeil sont à l'origine de prescriptions inappropriées de psychotropes, notamment de benzodiazépines. Il est important de rechercher des troubles associés (angoisse crépusculaire, signes anxieux ou anxiété, signes dépressifs ou dépression, déambulation, agitation, cris, problème somatique), dont la prise en charge est plus globale.

Les règles d'hygiène autour du sommeil doivent être appliquées : lumière et éclairage suffisants dans la journée, limitation de la sieste diurne, activité physique, etc. Ces mesures, qui imposent un changement d'habitudes, peuvent être mises en œuvre par des programmes d'éducation thérapeutique du patient et de l'entourage. En cas d'échec, la luminothérapie peut être envisagée, après avis ophtalmologique. Les médicaments pouvant être prescrits sont la mélatonine, un hypnotique (zopiclone, zolpidem), ou une benzodiazépine à demi-vie courte à faibles doses (en respectant les précautions en termes de durée de traitement limitée et de surveillance particulières chez la personne âgée). Lire Insomnie de l'adulte.

Il faut savoir rechercher et évoquer des troubles du sommeil paradoxal, manifestation fréquente, parfois inaugurale, dans la maladie à corps de Lewy (MCL). Par la nature potentiellement dangereuse de ces troubles (agression du conjoint, chute du lit, somnambulisme), un avis spécialisé est nécessaire pour proposer une prise en charge adaptée incluant notamment l'entourage (information, conduite à tenir). Les médicaments à envisager dans ce cas sont la mélatonine en préparation magistrale ou commercialisée, ou la rivastigmine.

Dans la maladie de Parkinson, la prescription de dopamine peut être à l'origine des troubles du sommeil. Une diminution de la posologie, si elle est possible, peut réduire leur fréquence ou leur sévérité. Le clonazépam peut être utilisé dans ce contexte.