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Prise en charge
Pyélonéphrite aiguë de la femme
1
Évaluation initiale
Elle permet le diagnostic et la recherche de signes de gravité indiquant une hospitalisation.
Le bilan sanguin n'est pas nécessaire en cas de PNA simple.
L'imagerie, recommandée à la phase aiguë, permet d'éliminer une dilatation des voies excrétrices ou un abcès du rein.
2
Facteurs de risque de complication
Ils sont liés principalement au terrain ou à l'existence d'anomalies organiques ou fonctionnelles de l'arbre urinaire. Le diabète n'est plus considéré comme un facteur de risque. La prise en charge de la femme enceinte présente des particularités (voir Cas particuliers).
3
Hospitalisation
Elle est recommandée en cas de gravité clinique, de doute diagnostic et de situation ambulatoire à risque : vomissements empêchant la prise de traitement oral, situation d'isolement ou conditions socio-économiques défavorables.
4
Traitement probabiliste
En l'absence de signes de gravité et de prise de quinolone dans les 6 mois précédents, les fluoroquinolones per os sont à préférer aux céphalosporine de 3e génération (C3G) par voie parentérale. En cas d'allergie : aminoside (gentamicine ou tobramycine) ou aztréonam.
En présence de signes de gravité, seule l'amikacine est recommandée en association avec les C3G IV, du fait de ses résistances croisées plus faibles avec les bêtalactamines.
En cas de choc septique, la gravité de l'infection justifie de prendre en compte le risque d'entérobactéries sécrétrices de bêtalactamases à spectre étendu (voir Cas particulier).
5
Réévaluation après 2 à 3 jours
Si persistance de fièvre et de signes locaux, nouvel ECBU et complément d'imagerie : uro-TDM (scanner avec injection).
L'antibiothérapie sera adaptée dès réception de l'antibiogramme pour limiter le spectre d'action et réduire ainsi l'émergence de résistances.
La durée de traitement varie selon qu'il s'agit d'une PNA simple, ou d'une PNA à risque de complication, ce qui donne respectivement : pour amoxilline, amoxicilline-acide clavulanique, cotrimoxazole et céfixime 10 jours ; pour fluoroquinolone orale et ceftriaxone 7 ou 10 jours. Une durée > 21 jours est à discuter dans certaines situations (abcès rénal, etc.).
Si évolution clinique favorable, l'ECBU de contrôle est inutile.
Cas particuliers
Pyélonéphrite et score qSOFA
Le score qSOFA (quick Sequential Organ Failure Assessment) est un score permettant d'établir la gravité des états septiques. Il est basé sur 3 critères : une hypotension artérielle (PAS ≤ 100 mmHg), une fréquence respiratoire élevée (FR ≥ 22/min) et une altération de l'état de conscience (score de Glasgow ≤ 14). Chaque critère est côté zéro ou un, avec un score total compris entre 0 et 3. Un score ≥ 2 correspond à la catégorie de « sepsis sévère » de l'ancienne dénomination des état septiques.
Pyélonéphrites à bactéries résistantes, en particulier EBLSE (entérobactéries sécrétrices de bêtalactamases à spectre étendu)
La résistance des bactéries aux bêtalactamines peut être due, entre autre, à l'inactivation enzymatique par des bêtalactamases appelées « bêtalactamases à spectre étendu » (BLSE). Les entérobactéries sécrétrices de BLSE sont nombreuses (plus de 250) et représentent un problème majeur de santé publique.
La prévalence du portage d'EBLSE est extrêmement variable, selon les études entre 2,7 % et 33,0 %, les prévalences les plus élevées étaient observées en onco-hématologie (12,6 % - 26,0 %) avec un point de départ majoritairement urinaire ou intra-abdominal.
Le risque du portage d'EBLSE est majoré par de nombreux facteurs tels que : prise d'antibiotiques dans les 3 mois précédents ; séjours récents (dans les 3 mois précédents) dans des zones de forte prévalence (sous-continent indien, l'Asie du Sud-Est, le Moyen-Orient et l'Afrique du Nord, le Bassin méditerranéen ou en Europe (Grèce et Italie) ; une hospitalisation dans une structure de long séjour ou en réanimation dans les 3 mois précédents ; la présence d'une sonde à demeure ; des infections urinaires récidivantes. À titre d'exemple, la prévalence de portage digestif d'E. coli sécréteurs de bêtalactamases à spectre étendu chez l'adulte, en Île-de-France, était de 6 % en 2011.
En l'absence de signes de gravité, la présence d'un facteur de risque d'infection à entérobactérie résistante aux C3G ne justifie pas en soi la prescription de carbapénèmes.AE
En réanimation, un dépistage rectal négatif datant de moins d'une semaine a une forte valeur prédictive négative d'infection à EBLSE.
En l'absence de données permettant d'évaluer le risque individuel d'infection urinaire à EBLSE, l'antibiothérapie probabiliste :
des infections urinaires sans signe de gravité : ne nécessite pas de prendre en compte la possibilité d'une EBLSEAE ;
des infections urinaires graves (hors choc septique) : doit prendre en compte la possibilité d'une EBLSE, mais uniquement chez les patientes ayant eu une colonisation ou infection urinaire à EBLSE dans les 6 mois précédentsAE ;
des infections urinaires avec choc septique : doit prendre en compte la possibilité d'une EBLSE dans les cas suivants : colonisation ou infection urinaire à EBLSE dans les 6 mois précédents ; antibiothérapie par pénicilline + inhibiteur de bêtalactamase, céphalosporine de 2e ou 3e génération, ou fluoroquinolone dans les 6 mois précédents ; voyage récent en zone d'endémie d'EBLSE ; hospitalisation dans les 3 mois précédents ; vie en établissement de long séjour.AE
Les traitements probabilistes recommandés en cas d'infection grave à risque d'EBLSE, a fortiori en cas de choc septique, sont carbapénem (imipénem ou méropénem) + amikacine, ou en cas d'allergie aux carbapénèmes : aztréonam + amikacine.
Pour des infections documentées à EBLSE :
les fluoroquinolones sont choisies préférentiellement (40 % des souches d'E. col productrices de BLSE restent sensibles aux fluoroquinolones) ;
le sulfaméthoxazole-triméthoprime est proposé si la souche y est sensible (35-40 % des souches d'E. coli productrices de BLSE) ;
une bêtalactamine + un inhibiteur de bêtalactamase IV ou une céphalosporine de 3e génération IV peuvent être utilisés en cas de souche résistante aux fluoroquinolones et au sulfaméthoxazole-triméthoprime ;
les associations amoxicilline-acide clavulanique, ou pipéracilline-tazobactam (40 % d'E. coli productrices de BLSE actuellement rencontrées en France sont sensibles à amoxicilline-acide clavulanique, et 80 % à pipéracilline-tazobactam) ;
la témocilline peut être utilisée, après confirmation de la sensibilité, y compris en cas de pyélonéphrite à risque de complication ou en cas de pyélonéphrite grave.
Pyélonéphrite de la femme âgée
L'augmentation du risque infectieux n'apparaît que chez les sujets de plus de 75 ans, ou de plus de 65 ans et considérés fragiles (avec plus de 3 critères de Fried : perte de poids involontaire au cours de la dernière année, vitesse de marche lente, faible endurance, faiblesse/fatigue, activité physique réduite).
Chez la patiente âgée, la symptomatologie est souvent fruste ou atypique (confusion, chutes, décompensation d'une comorbidité). De plus, la colonisation urinaire est fréquente. Le diagnostic doit être évoqué devant ces signes trompeurs.
Le diagnostic est plus difficile, mais le traitement avant 75 ans ou chez une patiente non fragile est le même que les sujets jeunes.
En cas d'âge supérieur à 75 ans ou de fragilité, les spécificités du traitement sont :
pour les fluoroquinolones, si on ne peut s'en passer, exercer une surveillance particulière des effets indésirables (tendinopathies, troubles neuropsychiques, allongement de l'espace QT) ;
pour les aminosides, privilégier les traitements en monodose quotidienne, avec une surveillance renforcée de la fonction rénale.
Pyélonéphrite aiguë et femme en âge de procréer/grossesse
Une pyélonéphrite aiguë gravidique peut mettre en jeu le pronostic maternofœtal.
Il est indispensable d'effectuer rapidement un ECBU.
L'échographie des voies urinaires est recommandée et l'uroscanner contre-indiqué (irradiation fœtale).
Les hémocultures sont indispensables en cas de formes sévère ou de doute diagnostic (fièvre dans un contexte de colonisation urinaire par exemple).
Dans la majorité des cas, il est préférable d'hospitaliser la patiente, même en l'absence de signes de gravité. Un avis obstétrical est systématique quel que soit le terme de la grossesse.
Le traitement probabiliste est :
en l'absence de signe de gravité : une céphalosporine de 3e génération par voie injectable (ceftriaxone ou céfotaxime).Grade A En cas d'allergie aux céphalosporines de 3e génération, l'aztréonam (utilisable pendant toute la grossesse), ou la ciprofloxacine (en l'absence de traitement par une quinolone dans les 6 derniers mois). La ciprofloxacine est la seule quinolone qui n'est pas contre-indiquée au cours de la grossesse, bien qu'il soit préférable de l'éviter ;
en cas de signe de gravité et d'antécédent de colonisation ou d'infection à EBLSE depuis moins de 6 mois : imipénem + amikacineGrade C.
Le traitement de relais est identique à celui de la femme non enceinte avec facteurs de risque de complication, en cherchant à éviter le cotrimoxazole (SMX-TMP) dans les 2 premiers mois de la grossesse.
En cas de prescription d'un aminoside, l'amikacine est préférée, en raison de la meilleure couverture d'une potentielle BLSE par cette molécule et de sa moindre résistance croisée avec les bêtalactamines.
La durée du traitement est de 10 à 14 jours.
Il est recommandé de réaliser un ECBU dans les 8 à 10 jours après l'arrêt du traitement, ainsi que mensuellement jusqu'au terme de la grossesse.AE
Conseils aux patients
Une pyélonéphrite est une infection des voies urinaires supérieures dans laquelle le rein lui-même est infecté. Mal traitée, l'infection peut avoir des conséquences graves sur le rein et toucher d'autres organes.
Un traitement antibiotique est indispensable et doit être pris pendant la durée prescrite.
L'identification de la bactérie responsable de l'infection est importante pour être certain de donner un antibiotique actif sur des microbes de plus en plus résistants.
Des récidives sont possibles et doivent faire rechercher une anomalie du rein ou des voies urinaires. Des boissons abondantes sont un des moyens de les prévenir.
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