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Prise en charge
Paludisme : traitement
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Prévention des accès de reviviscence à P. vivax et P. ovale
Dès le premier accès palustre à P. vivax ou P. ovale, un traitement préventif systématique précoce des récidives dues aux formes quiescentes hépatiques est indiqué. Il repose sur la primaquine, disponible sur AAP. Voir rubrique Traitements.
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Signes de gravité définissant un paludisme grave
La présence d'un seul de ces critères définit le paludisme grave et impose une hospitalisation en unité de surveillance continue, voire en réanimation : confusion, troubles de la conscience, convulsions, état de choc, défaillance respiratoire, hémorragie, ictère ou bilirubine totale > 50 µmol/L, hémoglobine < 7 g/dL chez l'adulte et < 5 g/dL chez l'enfant, créatininémie > 265 µmol/L, glycémie < 2,2 mmol/L, parasitémie > 4 % chez l'adulte et > 10 % chez l'enfant, hyperlactatémie > 5 mmol/L, bicarbonates plasmatiques < 15 mmol/L.
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Critères de prise en charge ambulatoire
Tous les critères suivants doivent être réunis pour permettre une prise en charge ambulatoire : diagnostic parasitologique fiable (contact direct entre le médecin et le biologiste) ; absence d'échec d'un 1er traitement ; absence de signe de gravité clinique ou biologique ; absence de trouble digestif (vomissements, diarrhée importante, etc.) ; parasitémie < 2 % ; plaquettes > 50 000/mm3, hémoglobine > 10 g/dl, créatininémie < 150 µmol/l ; absence de facteur de risque de gravité (jeune âge, sujet âgé, sujet fragilisé par une affection associée telle que cardiopathie, splénectomisé, immunodépression) ; absence de grossesse ; conditions psychosocio-environnementales favorables : délivrance immédiate possible du traitement, garantie d'une bonne observance, possibilité d'une consultation de suivi à J3, J7 et J28, disponibilité de l'entourage, résidence à proximité d'un établissement hospitalier.
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Suivi et surveillance du traitement
La parasitémie de contrôle doit être < à 25 % de la valeur initiale à J3 et négative à J7.
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Traitement du paludisme grave
L'artésunate IV est le traitement de 1re ligne et doit être initié dans les 2 h, dès la suspicion de paludisme grave et sans attendre le résultat des tests biologiques.
En cas d'indisponibilité ou de contre-indication à l'artésunate, la quinine IV est débutée et relayée si possible par l'artésunate dans les 24 premières heures.
En cas de retour d'une zone à risque de résistance à l'artésunate (Asie du Sud-Est), le traitement repose sur la quinine IV ou associe la quinine à l'artésunate, associés dans certains cas à la doxycycline.
Cas particuliers
Paludisme à P. falciparum et refus d'hospitalisation
En cas de refus, l'hospitalisation d'un adulte peut être évitée en débutant le traitement à l'hôpital, dans un service d'urgence ou dans une consultation de médecine tropicale, avec une période d'observation minimale de 2 heures après la 1re prise d'antipaludiques et en fournissant au patient la totalité du traitement. Cette pratique doit s'accompagner d'explications détaillées sur les modalités du traitement, en s'assurant de leur bonne compréhension, et d'un rendez-vous ferme de consultation après 72 heures de traitement.
Paludisme à P. falciparum au retour de destinations particulières
En cas d'accès palustre à P. falciparum en provenance d'Amazonie (dont la Guyane), ou des zones frontalières entre la Thaïlande, le Myanmar, le Laos et le Cambodge, où le niveau de résistance à la méfloquine est élevé, sont conseillées les associations atovaquone-proguanil, artéméther-luméfantrine, et arténimol-pipéraquine, la quinine associée à la doxycycline (hors AMM), 200 mg, 1 fois par jour, pendant 7 jours, ou à la clindamycine (hors AMM), 10 mg/kg toutes les 8 heures pendant 7 jours.
Paludisme à P. falciparum chez l'enfant et le nourrisson
Chez le jeune enfant, l'hospitalisation est la règle.
En cas de forme non compliquée chez l'enfant, les médicaments de 1re intention sont, comme chez l'adulte, les ACT (Artemisinin Combination Therapy) : artéméther-luméfantrine ou arténimol-pipéraquine. L'association atovaquone-proguanil est utilisée en 2e intention et la quinine en 3e intention. Chez le nouveau-né, le traitement initial repose en revanche sur la quinine IV, les autres spécialités n'étant pas recommandées chez les enfants de moins de 5 kg et les troubles digestifs étant fréquents.
En cas de forme grave chez l'enfant, l'artésunate IV est recommandé en 1re intention, comme chez l'adulte, quel que soit l'âge ou le poids. Le traitement par voie IV est poursuivi tant que la voie orale n'est pas possible. La quinine IV est une alternative thérapeutique.
Paludisme à P. falciparum chez la femme enceinte
Le paludisme durant la grossesse est un facteur de risque d'avortement spontané, de mort fœtale in utero, de prématurité et d'hypotrophie fœtale. Le parasite transmis verticalement à l'enfant peut causer un paludisme congénital.
Le traitement du paludisme non compliqué à P. falciparum chez la femme enceinte repose sur la quinine (par voie orale, sauf en cas de vomissements) ou, à défaut, sur l'atovaquone-proguanil lors du 1er trimestre de la grossesse. À partir du 2e trimestre, l'association fixe artéméther-luméfantrine doit être privilégiée.
En cas de forme grave, l'artésunate est recommandé au cours des 2e et 3e trimestres. Il se discute au cas par cas au cours du premier trimestre, particulièrement dans les formes les plus graves. L'embryotoxicité potentielle de l'artésunate (absence d'étude spécifique chez la femme enceinte) au cours du premier trimestre, est à mettre en balance avec les risques du paludisme grave et ceux de la quinine (hypoglycémie notamment). Si l'artésunate est utilisé au premier trimestre, il convient d'en limiter l'usage dans le temps et de ne pas dépasser les posologies recommandées. Un suivi spécifique de l'enfant est souhaitable après la naissance (HCSP, 1er février 2013).
Conseils aux patients
Toute fièvre survenant dans les 3 mois au retour d'une zone d'endémie, même en cas de protection personnelle anti-moustiques et de chimioprophylaxie bien suivie, doit être considérée comme un accès palustre jusqu'à preuve du contraire, et impose une consultation et la réalisation d'examens biologiques de confirmation en urgence.
Les patients pris en charge en ambulatoire doivent être prévenus que la dose totale du traitement ne doit en aucun cas être modifiée et doivent être informés des modalités de prise du traitement ainsi que de la conduite à tenir en cas de vomissements. Ils doivent être informés de la nécessité de reconsulter en urgence en cas de mauvaise tolérance du traitement, d'impossibilité à prendre le traitement, d'aggravation des symptômes, ou d'échec du traitement.
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