Obésités

L'obésité touche 18,8 % des femmes en France (étude OFEO, 2024).

La contraception estroprogestative peut être envisagée chez la femme en situation d'obésité en l'absence de facteurs de risque vasculaires artériels associés (tabac, dyslipidémie, migraine avec aura, HTA, diabète, âge > 35 ans) et en l'absence de facteurs de risque de thromboses veineuses (antécédent personnel, thrombophilie familiale, immobilisation prolongée [handicap, plâtre]). Si l'obésité est isolée, il n'existe pas de seuil d'IMC au-delà duquel la contraception estroprogestative est contre-indiquée. Si une contraception estroprogestative est prescrite, une surveillance de la pression artérielle et un bilan métabolique minimal avec glycémie à jeun et exploration des anomalies lipidiques avant l'initiation, puis au minimum une fois par an sont recommandés.

En cas de contre-indication aux estroprogestatifs, le choix se portera sur une contraception microprogestative, ou un implant sous-cutané microprogestatif ou un dispositif intra-utérin (DIU).

Dans le cas particulier de la chirurgie bariatrique, en raison du risque d'altération de l'absorption par voie orale après chirurgie, les contraceptions réversibles de longue durée d'action (implant sous-cutané microprogestatif, dispositif intra-utérin au cuivre ou au lévonorgestrel) sont particulièrement adaptées avant et après l'intervention chirurgicale. La contraception doit être mise en place en pré-opératoire. En période péri-opératoire, les estroprogestatifs sont contre-indiqués.

Pour les femmes en situation d'obésité ayant un désir de grossesse, il faut encourager la perte de poids avant la grossesse en les informant sur les bénéfices pour leur fécondité, leur santé et celle de l'enfant à naître. Seront mises en place les modifications thérapeutiques du mode de vie et une activité physique (plus ou moins adaptée). La chirurgie bariatrique pourra être proposée dans certains cas, en dehors de toute grossesse en cours, mais il est recommandé de ne pas débuter de grossesse dans l'année qui suit la chirurgie bariatrique. Une contraception efficace sera donc mise en place en pré-opératoire et poursuivie à minima la 1re année post chirurgie bariatrique (cf. ci-dessus). Les analogues du GLP1 pourront également être proposés dans certains cas avec nécessité d'arrêter le traitement au moins deux mois avant le projet de grossesse. Un moyen de contraception efficace devra être mis en place durant toute la période du traitement par analogue du GLP1.

Durant la grossesse, le médecin doit expliquer aux femmes que les besoins caloriques changent peu durant les 6 premiers mois de grossesse et augmentent modestement dans les 3 derniers mois. La prise de poids pendant la grossesse devrait être limitée à 5-9 kg pour les femmes ayant un IMC ≥ 30 ; et de 7 à 11,5 kg pour les femmes en surpoids. La prise en charge de l'excès pondéral consistera en la mise en place de modifications thérapeutiques du mode de vie et l'introduction d'une activité physique régulière adaptée. La prise en charge obstétricale visera à dépister au plus tôt la survenue de complications (diabète gestationnel, HTA, protéinurie, malformations fœtales, macrosomie).

Une grossesse chez une patiente ayant été opérée d'une chirurgie bariatrique (quel que soit le délai entre la chirurgie et la grossesse) doit être considérée comme une grossesse potentiellement à risque et justifie un suivi coordonné de façon pluriprofessionnelle pendant toute la durée de la grossesse, notamment en raison du risque de carence nutritionnelle. Seront impliqués dans la prise en charge de ces femmes : obstétricien et/ou sage-femme, médecin spécialiste de l'obésité, chirurgien spécialiste de l'obésité, diététicien, psychologue, en lien avec le médecin généraliste.

Il est recommandé à toute femme ayant eu une chirurgie bariatrique et qui souhaite une grossesse, de consulter en pré-conceptionnel ou à défaut dès le début de la grossesse, un médecin spécialiste de l'obésité.

Au cours de la grossesse, cette supplémentation sera à adapter aux résultats biologiques qui seront dosés à minima de façon trimestrielle (Recommandations BARIA-MAT).

Toute femme ayant eu un antécédent de chirurgie bariatrique doit bénéficier d'un dépistage de diabète gestationnel approprié (modalités et valeurs de références du dépistage du diabète gestationnel décrites dans les recommandations BARIA-MAT (« Grossesses après chirurgie bariatrique : recommandations pour la pratique clinique » (groupe BARIA-MAT), 2019).

L'obésité infantile se définit par un indice de masse corporelle (IMC) > seuil IOTF 30 (seuil défini par l'International Obesity Task Force, cf. courbes du carnet de santé). L'obésité infantile présente les mêmes risques que l'obésité adulte, mais du fait de sa survenue précoce, la durée d'exposition augmente ces risques. Les complications somatiques restent cependant rares dans l'enfance. Encore plus que chez l'adulte, la prise en charge doit être globale, individuelle et familiale mais aussi environnementale (adaptations de l'environnement scolaire et communautaire pour promouvoir des habitudes de vie saines).

Le risque de rester en obésité à l'âge adulte est plus élevé si l'obésité a débuté après la puberté (50 à 70 %) qu'avant la puberté (20 à 50 %). Le risque d'obésité est plus élevé en cas d'antécédents d'obésité chez les ascendants ou de rebond pondéral précoce avant 5 ans. Grade C

La courbe de l'IMC doit être surveillée très régulièrement chez tous les enfants et adolescents, de façon à détecter précocement un changement de trajectoire. Sur la courbe de l'IMC, les signes devant alerter sont : ascension continue depuis la naissance ou rebond d'adiposité précoce (en particulier avant 3 ans), ou changement rapide de couloir vers le haut.

Des examens adaptés sont réalisés en cas d'antécédents familiaux de dyslipidémie, de diabète ou de suspicion de cause secondaire. Les obésités secondaires, monogéniques ou syndromiques, doivent être évoquées en cas de stagnation ou cassure de la courbe de taille, d'obésité précoce et sévère, d'anomalies endocriniennes, de troubles du comportement alimentaire, de retard de développement, d'atteintes neurosensorielles ou de signes dysmorphiques ou malformatifs.

Le diagnostic doit être annoncé en facilitant le dialogue, sans stigmatiser ni culpabiliser, et en explorant les représentations qu'a l'enfant de son corps, ainsi que celles de ses parents.

Les objectifs de la prise en charge de l'enfant et de l'adolescent en surpoids ou en obésité, sont le ralentissement de la prise de poids, l'amélioration de la qualité de vie physique, mentale et sociale, et la prévention des complications. En fin de croissance, une perte de poids lente et progressive est envisageable.

Au cours de la prise en charge, un suivi mensuel est recommandé pendant au moins 3 mois, puis, si la courbe d'IMC retrouve une valeur normale, un suivi trimestriel pendant 2 ans.

Traitement médicamenteux : le liraglutide (analogue du GLP-1), en injection quotidienne, a l'AMM à partir de 12 ans, en complément d'un rééquilibrage alimentaire adapté.

et d'une augmentation de l'activité physique, dans le contrôle du poids chez des adolescents ayant une obésité (IMC > seuil IOTF 30) ou un poids > 60 kg. Sa prescription est réservée aux spécialistes en endocrinologie pédiatrique et aux pédiatres spécialisés en obésité. Sa place n'a pas été définie dans le traitement de l'obésité par la HAS, le laboratoire n'ayant pas sollicité de remboursement.

La chirurgie de l'obésité chez les moins de 18 ans ne peut être envisagée qu'exceptionnellement, après la fin de la croissance et uniquement dans un CSO à compétence pédiatrique. Les critères sont un IMC > 35 kg/m2 avec au moins une comorbidité sévère ou > 40 kg/m2 avec une altération majeure de la qualité de vie, sous réserve de capacités et d'une maturité psychologique adaptées, et en l'absence de contre-indication (troubles psychiatriques, addiction aux substances, obésité syndromique), après échec de prise en charge d'un an minimum. Une réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) est nécessaire à l'entrée dans le parcours de soins pluriprofessionnel et, après 12 mois minimum de prise en charge, une 2e RCP de fin de parcours permet de valider l'indication.

Rappelons qu'au-delà de 75 ans, une perte pondérale est déconseillée, en raison du risque de dénutrition protéino-énergétique. L'enjeu sera de rechercher l'obésité sarcopénique (par un test du lever de chaise et/ou un handgrip) et de la prévenir en maintenant un apport protéique suffisant et en proposant des exercices de renforcement musculaire.

Des conseils d'activité physique adaptés à l'âge doivent être donnés.

Pour l'évaluation et la prise en charge de ces obésités de cause rare, le patient sera orienté vers l'un des centres de compétence du CRMR PRADORT et/ou les centres spécialisés de l'obésité (CSO) pour avis d'une équipe multidisciplinaire spécialisée, en coordination avec le médecin traitant.

Les grands axes de prévention et de prise en charge de ces obésités sont la mise en place d'une alimentation adaptée, d'une activité physique et d'un contrôle du temps de sédentarité.

Tous les troubles associés à l'obésité sévère ou les spécificités syndromiques doivent être évalués et traités spécifiquement, le plus souvent par des spécialistes d'organes, en particulier le retentissement psychosocial.

Des programmes spécifiques d'éducation thérapeutique sont proposés aux patients ou aux aidants dans les centres de référence. Des thérapeutiques médicamenteuses sont à discuter après avis spécialisé. Des accès précoces (AAP) sont disponibles pour certaines molécules (agonistes du récepteur au GLP1 ou du MC4-R pour certaines maladies génétiques avec diagnostic réalisé et confirmé ou pour les atteintes hypothalamiques).

La question de la chirurgie bariatrique doit être discutée dans un centre de niveau 3 pour l'obésité, si besoin avec le recours à une réunion de concertation pluridisciplinaire nationale spécifique (par exemple, celle du Centre de Référence Maladies Rares Syndrome de PRADer-WILLI et autres Obésités Rares avec Troubles du comportement alimentaire (CRMR PRADORT)).