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Objectifs de la prise en charge
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Prise en charge
Infections ostéoarticulaires
1
Diagnostic microbiologique
Un prélèvement microbiologique par ponction ou biopsie doit être effectué, en urgence, avant toute antibiothérapie, sauf si urgence thérapeutique.
Les hémocultures sont systématiques.
Une endocardite doit être recherchée en cas d'IOA à cocci à Gram positif.
2
Principes du traitement antibiotique
Avis spécialisé auprès d'un infectiologue nécessaire.
Antibiothérapie probabiliste à adapter secondairement aux résultats microbiologiques, cultures ou biologie moléculaire (PCR) du liquide articulaire, de durée la plus courte possible.
Suivi de la tolérance et de l'efficacité de l'antibiothérapie.
Les soins locaux (ponction, lavage et drainage) complètent l'antibiothérapie par voie générale et constituent une étape essentielle à la guérison du patient.
3
Antibiothérapie probabiliste
Les posologies des antibiotiques hors AMM dans l'indication IOA sont précisées dans la Reco (pour les autres, voir RCP).
L'antibiothérapie probabiliste recommandée est une association par voie IV : pénicilline M + aminoside (préférentiellement amikacine) ou céfazoline + aminoside (préférentiellement amikacine), céfazoline ou pénicilline M ± antibiotique permettant l'élargissement du spectre si l'anamnèse suggère une bactérie particulière.
En cas d'allergie aux bêtalactamines : daptomycine + aminoside ou, à défaut, glycopeptide (vancomycine ou téicoplanine) + aminoside.
4
Adaptation de l'antibiothérapie
Après documentation microbiologique, l'antibiothérapie est à adapter selon les recommandations 2023 de la SPILF : voir rubrique dédiée « Adaptation de l'antibiothérapie après documentation microbiologique ».
5
Surveillance du traitement
La surveillance repose sur la clinique, la biologie (CRP) et éventuellement l'imagerie.
Le passage à la voie orale nécessite la stabilisation de l'état clinique, l'absence de trouble digestif, et la possibilité de prescrire per os une antibiothérapie à bonne résorption orale et diffusion osseuse.
L'échec d'une antibiothérapie adaptée et bien suivie doit conduire à de nouveaux prélèvements, après fenêtre thérapeutique de 14 jours si possible. Voir rubrique « Gestion d'un échec ».
Cas particuliers
IOA chroniques
Les IOA chroniques surviennent chez l'adulte après un traumatisme ou un acte chirurgical.
Elles compliquent une infection ancienne et sont favorisées par des facteurs vasculaires, une nécrose osseuse, la présence de corps étrangers, de matériel étranger ou d'un séquestre osseux, tous générateurs de biofilms, ainsi que de facteurs généraux (diabète, immunodépression, etc.). Des facteurs bactériens à type de virulence, de protéines d'adhérences et de résistance aux antibiotiques compliquent le traitement.
Elles nécessitent une documentation microbiologique, toute antibiothérapie probabiliste étant non recommandée.
Les principaux agents infectieux sont S. aureus, les Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa et Streptococcus spp.
Le tableau clinique peut se résumer à des douleurs avec ou sans fistule, avec ou sans fièvre.
Les marqueurs inflammatoires peuvent être absents.
Une acutisation est possible, la prise en charge dans ce cas est celle d'une IOA aiguë.
La prise en charge est médicochirurgicale, associant l'ablation des corps étrangers, de tout l'os mort et des tissus infectés, et une reconstruction osseuse avec parfois un lambeau vasculaire.
Lorsque le traitement chirurgical est techniquement impossible, ou contre-indiqué, une antibiothérapie suppressive à vie est prescrite.
Dans tous les cas, cette prise en charge nécessite un avis médicochirurgical auprès de l'un des 9 centres de référence des infections ostéoarticulaires complexes (CRIOACs) qui définit la meilleure stratégie et l'antibiothérapie, si possible orale, en particulier si le traitement est suppressif.
Arthrite et endocardite
Une endocardite doit systématiquement être recherchée devant toute arthrite à bactérie à Gram positif. Le traitement antibiotique est celui qui est recommandé pour l'endocardite. Mais quelle que soit la durée du traitement de l'endocardite associée, la durée du traitement de l'arthrite reste la même (S. aureus : 6 semaines ; autres pyogènes : 4 à 6 semaines).
Infections ostéoarticulaires de l'enfant
Elles sont le plus souvent communautaires, chez l'enfant sans pathologie sous-jacente, consécutives à une bactériémie, et plus rarement à une inoculation directe. L'incidence est de 4-10 cas pour 100 000 enfants. L'endocardite infectieuse n'est pas à rechercher chez l'enfant en absence de bactériémie.
Les principales bactéries isolées sont : S. aureus chez l'enfant de plus de 5 ans ; Kingella kingae chez l'enfant de 6 mois à 4 ans ; Streptococcus du groupe B et E. coli chez les nourrissons de moins de 3 mois ; le streptocoque du groupe A peut être associé à un choc toxinique quel que soit l'âge.
Chez l'enfant drépanocytaire, les IOA sont plutôt des ostéomyélites (arthrites septiques rares) qui surviennent très souvent au niveau de segments osseux qui ont été le siège de multiples crises vaso-occlusives. Les bactéries les plus fréquemment rencontrées sont les salmonelles non typhiques, Staphylococcus spp, Streptococcus pneumoniae.
Le traitement antibiotique doit prendre en compte l'épidémiologie des germes et l'âge autorisé dans les AMM. Ainsi, pour les situations les plus courantes, on propose :
En traitement probabiliste IV par monothérapie, après prélèvement du site infecté :
* Céphalosporine de 1re ou 2e génération IV ou amoxicilline/acide clavulanique IV à partir de 3 mois.
* Oxacilline IV ou cloxacilline IV à partir de 4 ans.
* En cas de sepsis grave et/ou choc toxinique : ajouter clindamycine IV ou linézolide IV.
Relais oral au 4e jour si évolution favorable :
* En absence de documentation : amoxicilline-acide clavulanique per os ou céfalexine per os.
* Si staphylocoque méticilline-sensible (SAMS) identifié : chez l'enfant de moins de 6 ans, amoxicilline-acide clavulanique, céfalexine ou cotrimoxazole chez l'enfant de moins de 6 ans. Chez l'enfant de plus de 6 ans, clindamycine (gélule) si SAMS sensible à l'érythromycine, ou céfalexine.
La durée totale du traitement est de 2 semaines.
Infection disco-vertébrale (spondylodiscite)
L'infection disco-vertébrale (IDV), anciennement spondylodiscite, ostéomyélite hématogène la plus fréquente chez les patients de plus de 50 ans, peut toucher le corps vertébral et/ou le disque et/ou les zones paravertébrales et/ou le canal rachidien. L'atteinte est lombaire dans 60 à 70 % des cas, thoracique (23 à 35 % des cas) ou cervicale (5 à 15 % des cas).
Les signes cliniques sont banals : fièvre, douleur, raideur rachidienne. Le diagnostic, évoqué en présence d'une possible porte d'entrée (foyer ou infection préexistante, geste invasif récent), est posé par radiographie, scanner et surtout IRM.
Les prélèvements du site infecté sont essentiels.
Staphylococus aureus est la bactérie la plus fréquemment en cause (20 à 50 % des cas) suivie des streptocoques, des entérocoques, mais aussi des entérobactéries (E. coli, Proteus spp, Salmonella spp), Brucella spp, P. aeruginosa. Les bactéries anaérobies et les champignons sont moins fréquents. Les spondylodiscites tuberculeuses compliquent 2 % des tuberculoses, mais représentent 60 % des tuberculoses osseuses.
En dehors du sepsis sévère, le traitement antibiotique ne doit être débuté qu'une fois la documentation microbiologique disponible :
Le recours à des molécules à haute biodisponibilité par voie orale et bonne diffusion ostéoarticulaire (fluoroquinolones, rifampicine, cotrimoxazole, acide fusidique, clindamycine) permet de réduire la durée du traitement par voie veineuse.
Les pénicillines M par voie orale, toutes les céphalosporines orales et les céphalosporines de 1re et 2e générations parentérales ne doivent pas être utilisées en raison de leur biodisponibilité orale limitée et/ou de concentrations sériques et intra-osseuses faibles.
La durée totale du traitement est mal définie (en général de 6 à 12 semaines) et doit être adaptée au cas par cas. Seule la tuberculose, et parfois certaines infections mycosiques, justifient des traitements plus longs.
Pour aller plus loin, voir la recommandation SPILF 2023 sur la spondylodiscite.
Infections ostéoarticulaires (IOA) sur prothèse et IOA complexes (IOAc)
Le taux d'infection sur matériel est évalué entre 1 et 2 % et fait l'objet d'actions majeures pour leur réduction, mais aussi pour l'organisation d'une prise en charge pluridisciplinaire (en réunion de concertation pluridisciplinaire formalisée) de ces affections, très médiatisées et objet de graves contentieux.
Le diagnostic doit être aussi précoce que possible grâce à des prélèvements profonds du site infecté et des hémocultures.
La prise en charge qui associe des gestes chirurgicaux (lavage articulaire, drainage, ablation de matériel en fonction du type d'IOAc) et une antibiothérapie relèvent d'équipes multidisciplinaires et des 9 centres de références des infections ostéoarticulaires complexes (CRIOACs). Voir « Prothèse de hanche ou de genou : diagnostic et prise en charge de l'infection dans le mois suivant l'implantation », Recommandation de bonne pratique, HAS, mars 2014.
Adaptation de l'antibiothérapie après documentation microbiologique
Staphylococcus spp
Staphylococcus spp méticilline-sensible (SAMS) :
Il est recommandé d'utiliser la céfazoline IV (3 à 6 g par jour), ou l'oxacilline, ou la cloxacilline IV (100 à 150 mg/kg par jour), ou le céfotaxime IV (100 à 200 mg/kg par jour), associés à un aminoside (gentamicine) en cas de sepsis.
En cas d'allergie vraie aux bêtalactamines, le choix se porte sur la daptomycine préférentiellement à la vancomycine ou la téicoplanine.
Le relais oral doit être adapté à l'antibiogramme.
Une monothérapie n'est possible qu'avec certaines molécules. Lévofloxacine et rifampicine ne peuvent être utilisées qu'en association (association de ces 2 antibiotiques, ou association à d'autres antibiotiques).
En cas de sensibilité sans phénotype MLSb inductible, le traitement recommandé repose sur la clindamycine ou sur une association : lévofloxacine + rifampicine ou lévofloxacine + clindamycine.
En cas de résistance à la clindamycine ou de phénotype MLSb inductible, le choix se porte sur la doxycycline ou sur une oxazolidinone (linézolide, tédizolide) ou sur le cotrimoxazole.
Staphylococus aureus résistant à la méticilline (SARM) :
La daptomycine IV en monothérapie est recommandée en 1re intention. À défaut, la vancomycine IV ou la téicoplanine IV ou encore sur avis d'expert : la dalbavancine IV, la ceftaroline IV ou le ceftobiprole IV sont proposés.
Le relais oral, guidé par le profil de sensibilité du SARM repose sur une monothérapie à privilégier. Les mêmes propositions que pour le SAMS s'appliquent.
Staphylococcus spp à coagulase négative (SCoN) : l'antibiothérapie est la même que celle des arthrites septiques à S. aureus.
Streptococcus spp
Streptococcus spp sensible à la pénicilline :
L'amoxicilline est recommandée par voie parentérale en 1re intention.
En cas d'allergie vraie non grave à l'amoxicilline, il est possible de recourir à la céfazoline, la ceftriaxone ou le céfotaxime.
En cas d'allergie grave aux bêtalactamines, la daptomycine est recommandée.
Le relais oral repose sur l'amoxicilline ou, en cas d'allergie, la clindamycine en l'absence d'un phénotype MLSb inductible (souche sensible à l'érythromycine). En cas de résistance à la clindamycine, il est recommandé une oxazolidinone (linézolide, tédizolide).
Streptococcus spp résistant à la pénicilline (CMI > 0,250 mg/L) :
En cas de sensibilité aux céphalosporines, une C3G injectable est recommandée, le céfotaxime ou la ceftriaxone.
En cas de résistance aux céphalosporines, la daptomycine est recommandée.
Enterococcus spp
Enterococcus spp sensible à l'amoxicilline :
L'amoxicilline est recommandée en 1re intention, par voie IV, à forte posologie, en monothérapie.
En cas d'allergie, le traitement recommandé est un glycopeptide, vancomycine ou téicoplanine.
Le relais oral repose sur l'amoxicilline, ou en cas d'allergie, une oxazolidinone (linézolide, tédizolide).
La durée totale du traitement, en l'absence de complications est de 4 semaines.
Enterococcus spp résistant à l'amoxicilline :
Le traitement initial recommandé repose sur un glycopeptide (vancomycine ou téicoplanine).
Le relais oral repose sur une oxazolidinone (linézolide, tédizolide) et un avis spécialisé est obligatoire.
Enterococcus spp résistant à la vancomycine (ERV) :
En cas de résistance à la vancomycine, un avis spécialisé infectiologique est obligatoire.
Cutibacterium acnes
Le traitement initial recommandé est l'amoxicilline IV.
En cas d'allergie vraie aux bêtalactamines et si la souche est sensible, le traitement repose sur la clindamycine IV.
Le relais oral repose sur l'amoxicilline, ou selon antibiogramme, la clindamycine ou la doxycycline en cas d'allergie. Une alternative est possible : oxazolidinone (linézolide, tédizolide) en cas d'intolérance.
La durée totale du traitement (IV et oral) en l'absence de complications est de 4 semaines.
Entérobactérales
Pour les entérobactéries sensibles des groupes 0 (Salmonella sp, Proteus mirabilis), groupe 1 (Escherichia coli, Shigella sp), groupe 2 (Klebsiella pneumoniae, Citrobacter koseri), groupe 4 (Yersinia sp) et groupe 5 (Proteus vulgaris, Proteus penneri) : céfotaxime ou ceftriaxone IV sont recommandés en 1re intention, l'alternative pouvant être l'aztréonam. En relais oral, la lévofloxacine est recommandée en 1re intention, et le cotrimoxazone en 2e intention avec avis d'expert.
Pour les entérobactéries sensibles du groupe 3 (Enterobacter sp, Citrobacter freundii, Serratia sp, Morganella sp, Providencia sp), le céfépime est recommandé en 1re intention, avec pour alternative l'aztréonam. Pour le relais oral, la lévofloxacine est recommandée en 1re intention, et le cotrimoxazole en 2e intention avec avis d'expert.
En cas d'entérobactérales sensibles à posologie élevée, un avis d'expert est requis.
En cas d'entérobactérie productrice de bétalactamase à spectre étendu (EBLSE), le traitement de 1re intention repose sur le méropenem ou l'imipenem et, pour le relais oral, la lévofloxacine est recommandée en 1re intention, et le cotrimoxazone en 2e intention, avec avis d'expert.
En cas d'Acinetobacter spp, un avis d'expert est nécessaire.
En cas de bactérie anaérobie à Gram négatif, le premier choix se porte sur le métronidaziole, les alternatives étant l'amoxicilline/acide clavulanique.
La durée du traitement, en l'absence de complications, est de 6 semaines.
Pseudomonas spp
Le traitement intraveineux (IV) nécessite une documentation microbiologique.
Sur une articulation native, le traitement repose sur la ceftazidime ou le céfépime, éventuellement l'association pipéracilline/tazobactam, ou le méropénème ou l'imipenem. Le relais oral sur avis d'expert, possible après au moins 14 jours de bétalactamine IV et le contrôle de l'infection (synovite contrôlée par des ponctions itératives et/ou après synovectomie chirurgicale) repose sur la ciprofloxacine en 1re intention.
Dans les autres situations : les associations suivantes peuvent être utilisées, sur avis d'expert : [ceftazidime ou céfépime] + amikacine ; ceftazidime + lévofloxacine ; pipéracilline/tazobactam + lévofloxacine.
En cas de résistance acquise de P. aeruginosa, l'avis du centre de référence des IOA complexes (CRIOAc), en concertation avec l'infectiologue et le microbiologiste référent est nécessaire.
Neisseria spp
En cas d'infection à Neisseria spp, le traitement repose sur le céfotaxime ou la ceftriaxone par voie IV, en 1re intention. Le relais oral repose sur la lévofloxacine ou la ciprofloxacine en cas de N. gonorrheae, et sur la ciprofloxacine en cas de N. meningitidis.
La durée du traitement est de 7 jours.
Un avis infectiologique est nécessaire en cas d'infection à Acinetobacter spp, Campylobacter spp, Haemophilus spp, Aeromonas spp ou à bactérie anaérobie.
Pasteurella spp
En cas d'infection à Pasteurella spp, le traitement de 1re intention repose sur l'association amoxicilline/acide clavulanique.
Amoxicilline ou doxycycline peuvent être prescrites après réception de l'antibiogramme.
La durée de traitement est de 6 semaines, sauf en cas d'arthrite des petites articulations (2 semaines en l'absence d'ostéolyse et après lavage chirurgical).
Brucella spp
Le traitement par voie orale repose sur l'association doxycycline par voie orale + rifampicine par voie orale, pendant 6 semaines.
En cas de contre-indication à l'un ou l'autre des antibiotiques précédents, il est possible d'utiliser le cotrimoxazole par voie orale, ou la gentamicine IV (uniquement pendant 2 semaines).
Gestion d'un échec
En cas d'échec, après avoir écarté une cause pharmacologique (posologie ou prescription inadaptée) ou une mauvaise observance, de nouveaux prélèvements microbiologiques doivent être réalisés après arrêt de l'antibiothérapie (fenêtre thérapeutique de 14 jours quand cela est possible), avec optimisation de l'antibiothérapie, drainage chirurgical, ablation d'un corps étranger, etc.
Un avis peut être nécessaire (infectiologue, éventuellement en lien avec un centre de référence des infections ostéoarticulaires complexes (CRIOACs).
Durée de traitement
La durée totale du traitement, en cas d'évolution favorable, est de 4 à 6 semaines pour les arthrites septiques évoluant depuis moins de 10 jours, et de 6 à 12 semaines pour les autres : S. aureus et entérobactérales : 6 semaines ; Streptococcus spp et autres bactéries : 4 semaines ; Neisseria gonorrhoeae : 7 jours.
Arthrites précoces (évolution < 4 semaines), par inoculation directe des petites articulations de la main, après un lavage chirurgical adéqua : 14 jours en l'absence d'ostéolyse.
La durée de l'immobilisation ne fait pas consensus, mais il est d'usage de la maintenir tant que persistent les signes locaux.
Conseils aux patients
Les infections ostéoarticulaires doivent être considérées comme des infections sérieuses.
Aucune antibiothérapie ne doit être administrée avant la réalisation de prélèvements de qualité pour identification de l'agent infectieux, par ponction, biopsie, ou même au cours d'une intervention chirurgicale.
Le traitement, comportant un ou plusieurs antibiotiques, souvent débuté par voie injectable, est toujours indispensable. La durée de ce traitement peut être longue : souvent plusieurs semaines, voire plusieurs mois. Il est difficile de préciser cette durée lors de son instauration.
Il est parfois nécessaire de prescrire une immobilisation.
En cas d'abcès, il peut être nécessaire de le drainer, dès le début du traitement, ou plus tardivement.
Bien entendu, une surveillance étroite s'impose : elle est clinique (persistance ou non de fièvre, de douleur), biologique (évolution d'un syndrome inflammatoire et suivi bactériologique) et radiologique.
Le risque d'un traitement antibiotique inadapté à l'agent infectieux, ou d'un traitement trop court, est la rechute ou le passage à la chronicité.
La patience et la bonne observance du traitement sont des conditions indispensables au bon déroulement et au succès du traitement.
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