Hypothyroïdie de l'adulte

En France, 40 % des patients traités pour hypothyroïdie ont plus de 65 ans. Le vieillissement s'accompagne de modifications progressives anatomiques et fonctionnelles de la thyroïde et les concentrations de TSH augmentent avec l'âge. Après 65 ans, le risque de survenue d'une hypothyroïdie iatrogène (et, en particulier, liée à l'amiodarone) est plus élevé. Enfin, les comorbidités sont plus nombreuses et augmentent le risque de survenue d'une hypothyroïdie en lien avec une maladie sous-jacente.

Il faut donc, chez les personnes de plus de 65 ans, distinguer ce qui relève d'un processus physiologique de ce qui est d'ordre pathologique ou iatrogène.

Diagnostic et dépistage :

Chez les personnes âgées en bonne santé, sans antécédent thyroïdien, il n'est pas recommandé de réaliser un dosage de la TSH de routine, du simple fait de l'âge.

Si la TSH est dans les normes (adaptées à l'âge), il n'y a pas lieu de la contrôler en l'absence de nouvel évènement clinique.

Valeurs de référence adaptées à l'âge :

Les concentrations de TSH augmentant avec l'âge, les valeurs de l'intervalle de référence doivent être adaptées. Il est convenu que la limite supérieure (en mUI/L) est égale à la décennie de l'âge du patient à partir de 60 ans. Par exemple, 7 mUI/L pour les personnes de 70 à 79 ans, 8 mUI/L pour les personnes de 80 à 89 ans, etc.

Conduite à tenir en fonction de la valeur de TSH :

L'enjeu est de ne pas sur-traiter ou, à l'inverse, sous-traiter les patients âgés.

TSH comprise entre la limite supérieure adaptée à l'âge et 10 mUI/L : contrôle à 3-6 mois. Pas de traitement substitutif.

TSH entre 10 et 20 mUI/L : contrôle TSH et T4L à 3-6 mois. Discuter l'introduction d'un traitement au cas par cas, en fonction des symptômes, des comorbidités cardiovasculaires et de la valeur de T4L.

TSH > 20 mUI/L : débuter un traitement, même en l'absence de symptômes.

La substitution par lévothyroxine (LT4) doit être débutée à faible posologie pour limiter le risque iatrogène cardiovasculaire : 12,5 à 25 µg/jour, puis majoration progressive si nécessaire.

La cible thérapeutique de TSH se situe dans les valeurs hautes de l'intervalle de référence adaptées à l'âge, en lien avec le ressenti du patient et le risque iatrogène, et dans tous les cas > à 1 mUI/L.

Surveillance :

Chez les patients non substitués avec élévation modérée de la TSH : contrôle à 3-6 mois, puis une fois par an en l'absence de nouvel élément clinique.

En cas de substitution par LT4 : contrôle de la TSH toutes les 6 à 8 semaines après l'introduction, jusqu'à obtenir 2 valeurs de TSH dans la cible à 3 mois d'intervalle, puis contrôle 1 fois par an.

Pendant la grossesse, la stimulation de la thyroïde est exacerbée dès les premières semaines et l'activité de la thyroïde augmente d'environ 50 % pour compenser les besoins et maintenir une euthyroïdie. En cas de pathologie thyroïdienne sous-jacente, cette compensation peut être insuffisante et justifie un traitement substitutif.

Par ailleurs, le fœtus est totalement dépendant des hormones thyroïdiennes maternelles pendant le premier trimestre de grossesse.

L'impact de l'hypothyroïdie fruste sur la fertilité et le déroulement de la grossesse n'est, en revanche, pas formellement démontré.

L'auto-immunité thyroïdienne (jusqu'à 20 % des femmes en âge de procréer), même en cas d'euthyroïdie, est associée à une élévation du risque de fausses-couches précoces et de naissances prématurées.

Dépistage

En l'absence d'anomalie de la TSH, les dosages de T4L et T3L sont inutiles car leurs résultats n'impactent pas la décision thérapeutique.

Le dosage des anticorps (Ac) anti-TPO est recommandé en cas de TSH > 2,5 mUI/L.

On distingue 3 cas de figure :

En cas de traitement, l'objectif de TSH est plus bas qu'en population générale et doit se situer entre 0,4 mUI/L et 2,5 mUI/L.

La surveillance de la TSH est recommandée toutes les 4 à 6 semaines jusqu'à 22 SA, une fois entre 30 et 34 SA, puis en post-partum. Dans le cas où les anticorps anti-TPO sont positifs, et où un traitement n'a pas été introduit, la même surveillance s'impose, quelle que soit la valeur initiale de TSH.

Le dépistage d'une hypothyroïdie est toujours recommandé en cas de troubles de la fertilité, d'antécédents de fausses-couches, et de recours à la PMA.

Chez les femmes prises en charge en PMA, le dosage de la TSH doit être réalisé en amont de toute procédure, l'hyperstimulation ovarienne pouvant augmenter transitoirement la concentration de TSH et rendre son interprétation difficile.

En cas de traitement, l'objectif de TSH est plus bas qu'en population générale et doit se situer entre 0,4 mUI/L et 2,5 mUI/L.

Chez les femmes non traitées ayant une TSH > 2,5 mUI/L avec Ac anti-TPO positifs, la TSH doit être surveillée tous les 3 à 6 mois.

En cas d'hypothyroïdie antérieure à la grossesse connue et traitée : diminuer la dose de lévothyroxine à la dose pré-conceptionnelle et doser la TSH 6 semaines après.

En cas de traitement introduit pendant la grossesse : discuter l'arrêt du traitement par LT4 après avis spécialisé.

Un contrôle de la fonction thyroïdienne du nouveau-né devra également être réalisé (risque mineur d'hyperthyroïdie néonatale).

En cas d'hypothyroïdie, le débit et la fréquence cardiaques sont réduits. Le traitement substitutif, en restaurant l'euthyroïdie, a pour conséquence une augmentation du travail cardiaque et peut entraîner un risque de décompensation chez les sujets de plus de 65 ans et les patients atteints ou à risque de pathologies cardiaques (antécédents coronariens, troubles du rythme ou insuffisance cardiaque).

Chez ces patients, la posologie initiale de lévothyroxine doit donc être plus faible que dans la population générale : 12,5 ou 25 µg/jour en fonction de la gravité du risque ou de la pathologie cardiaque. L'augmentation des doses doit s'effectuer progressivement, sous surveillance clinique et électrocardiographique régulière.

Un avis endocrinologique et/ou cardiologique peut être nécessaire.

L'hypothyroïdie congénitale est une anomalie constitutionnelle qui touche 1/2 000 à 1/4 000 des nouveaux-nés (source : Orphanet). Elle est liée à une dysgénésie thyroïdienne dans la majorité des cas (85 %), plus rarement à d'autres causes telles qu'une dyshormonosynthèse thyroïdienne ou une exposition fœtale aux antithyroïdiens de synthèse.

En France, le dépistage systématique à la naissance (test de Guthrie) permet un diagnostic et un traitement précoces. Il faut savoir évoquer et rechercher une hypothyroïdie congénitale en cas de signes évocateurs chez un enfant né en dehors de France dans un pays où le dépistage systématique à la naissance peut ne pas avoir été réalisé.

Les signes cliniques sont souvent discrets ou absents à la naissance, probablement en lien avec le passage transplacentaire des hormones thyroïdiennes maternelles. Les symptômes spécifiques n'apparaissent qu'après plusieurs mois : hypoactivité, sommeil important, troubles de la succion, constipation, ictère prolongé, myxœdème, fontanelles larges, macroglossie, distension abdominale avec hernie ombilicale, hypotonie, retard de croissance. Un ralentissement de la croissance et un retard du développement apparaissent vers l'âge de 4 à 6 mois. En l'absence de traitement précoce et optimal, la maladie entraîne un déficit intellectuel sévère et un retard statural.

La prise en charge doit être confiée à un pédiatre expert. Le traitement repose sur la lévothyroxine (solution buvable dosée à 5 µg de LT4 par goutte). Il vise à normaliser rapidement la TSH en maintenant la T4 libre dans les valeurs hautes de la normale.

Compte- tenu des conséquences graves de l'hypothyroïdie sur le développement et la croissance, le suivi de l'enfant doit être scrupuleux dans la petite enfance, et l'ajustement des doses fréquent. Il faut également sensibiliser les parents à l'importance de l'observance du traitement.

Le pronostic est excellent en cas de traitement précoce, avec des QI comparables aux enfants de la fratrie.

Certains patients, malgré une dose optimale de lévothyroxine et malgré la normalisation des dosages de TSH et T4L, rapportent la persistance de symptômes. Un avis spécialisé est alors souhaitable.

Après élimination de causes extra-thyroïdiennes, un traitement par l'association lévothyroxine (LT4) - liothyronine (LT3) sera envisagé dans de rares cas. Il s'agit d'une indication d'exception n'ayant pas fait la démonstration de sa supériorité par comparaison au traitement conventionnel par la lévothyroxine.