Diabète de type 2

Il témoigne de la glycémie moyenne des 4 mois précédents (fonction de la durée de vie des hématies, soit environ 120 jours).

Pour rappel, le taux d'HbA1c est interprétable uniquement si la quantité et la qualité de l'hémoglobinémie sont normales et fixes. Ainsi, une baisse de l'hémoglobinémie (hémorragie à bas bruit, insuffisance rénale, hémodilution, etc.) ou une élévation de l'hémoglobinémie (hémoconcentration, traitement par érythropoïétine, etc.) entraînent respectivement une diminution et une élévation du taux d'HbA1c non liée à une modification du diabète. De même, des anomalies de la structure des hématies ou de leur durée de vie (hémolyse congénitale ou immunologique, hypersplénisme), une transfusion sanguine peuvent perturber l'interprétation des résultats biologiques. Dans ces circonstances, la surveillance repose sur l'autosurveillance glycémique ou d'autres méthodes prescrites dans le cadre d'un suivi spécialisé en endocrinologie : hémoglobine glyquée totale, albumine glyquée, fructosamine (voir « Monitoring Glycaemic Control in Patients with Diabetes Mellitus », Sodi R. et al., BMJ, 20 novembre 2018).

Plus récemment, le temps dans la cible ou « Time in range » est le critère pris en compte chez les patients ayant un capteur de glucose ou une surveillance par mesure du glucose interstitiel avec des objectifs dans l'hypo et dans l'hyperglycémie colligés via une application.

Basé sur le taux d'HbA1c, il doit être individualisé en fonction du profil des patients. Il évolue au cours du temps. Il doit être connu du patient.

Cet objectif est différent en population générale et dans certaines sous-populations (HAS, 2024).

En population générale : HbA1c ≤ 7 % pour la plupart des patients mais à moduler en fonction de l'âge, de la durée d'évolution du diabète et des comorbidités. Ainsi, est proposé un objectif d'HbA1c ≤ 6,5 % pour les patients dont le diabète de type 2 est récent, l'espérance de vie > 15 ans, et qui n'ont pas d'antécédent cardiovasculaire, et un objectif d'HbA1c ≤ 8 % pour les patients avec comorbidité grave, ou avec complications microvasculaires évoluées, ou ayant un diabète évoluant depuis > 10 ans, et pour lesquels la cible de 7 % s'avère difficile à atteindre car l'intensification médicamenteuse provoque des hypoglycémies sévères.

En cas d'impossibilité d'avoir recours à la metformine : monothérapie par iSGLT2 ou aGLP1 ou iDDP4.

Si une bithérapie est nécessaire : association de deux traitements proposés en monothérapie, à l'exception de l'association aGLP1 + iDD4.

En cas d'échec, ajout d'une insulinothérapie (voir Insulinothérapie).

Les personnes âgées non fragiles : même prise en charge (pas de sous-traitement) que les sujets plus jeunes avec un objectif d'HbA1c ≤ 7 %. Les sulfamides et les glinides ne sont pas indiqués en raison du risque d'hypoglycémie. Les aGLP1 s'accompagnent d'un risque de dénutrition et de sarcopénie qu'il faut surveiller.

Chez les personnes âgées fragiles, l'objectif d'HbA1c est plus souple (HbA1c ≤ 8 %), a fortiori en présence de polypathologies chroniques évoluées (HbA1c < 9 % et/ou glycémies capillaires préprandiales entre 1 et 2 g/l) afin de limiter le risque d'hypoglycémie et de iatrogénie.

Débuter par de la metformine en monothérapie à faible posologie, augmentée progressivement par paliers de 4 semaines.

En cas d'échec : association metformine + iDPP4 (option à privilégier) ou metformine + iSGLT2 (si maladie cardiovasculaire ou rénale chronique). Une dernière option consiste à associer metformine + insuline basale (± iSGLT2 si maladie cardiovasculaire ou rénale chronique).

L'objectif de perte d'au moins 5 % du poids est adapté pour la plupart des patients et constitue une clé de la prise en charge.

Débuter par de la metformine en monothérapie, jusqu'à la dose optimale tolérée. Dès que cette dose est atteinte, et indépendamment de la valeur d'HbA1c, il est recommandé l'ajout d'un aGLP1 à dose anti-obésité sous couvert d'un suivi rétinien (risque de baisse rapide de l'HbA1c).

En cas d'intolérance ou de contre-indication, les iSGLT2 (en association avec la metformine) sont une alternative aux aGLP1.

Pour les autres éléments de prise en charge (y compris la chirurgie bariatrique), se reporter à la VIDAL Reco Obésités. Lire Obésités.

La metformine est maintenue, afin d'atteindre l'objectif d'HbA1c fixé.

L'ajout d'un iSGLT2 est recommandé, indépendamment de la valeur d'HbA1c, pour diminuer la mortalité et le risque d'hospitalisation pour insuffisance cardiaque.

En cas d'intolérance ou de contre-indication aux iSGLT2, les aGLP-1 (en association avec la metformine) sont une alternative, mais doivent être évités si l'insuffisance cardiaque est instable.

En cas de contre-indication aux iSGLT2 et aux aGLP1, la sitagliptine (iDDP4) peut être utilisée pour améliorer le contrôle glycémique (pas de surrisque d'hospitalisation pour insuffisance cardiaque).

Si une insulinothérapie s'avère nécessaire, poursuivre le traitement par aGLP1 ou iSGLT2.

La maladie rénale chronique est définie par la présence, pendant au moins 3 mois, d'un DFG < 60 ml/min et/ou d'un ratio albuminurie/créatininurie > 30 mg/g (3 mg/mmol).

Le diabète augmente les risques pour la grossesse et pour la mère (avortement spontané, pré-éclampsie), et pour le développement embryofœtal (macrosomie, anencéphalie, microcéphalie, cardiopathie) et néonatal (hypoglycémie et hyperbilirubinémie).

Une patiente diabétique de type 2 en âge de procréer doit planifier sa grossesse (contraception en l'absence de désir de grossesse) et être éduquée et informée de l'intérêt d'un bon contrôle glycémique avant et pendant la grossesse. Sa prise en charge doit être assurée par un gynécologue et un diabétologue, en lien avec le médecin traitant.

Un objectif d'HbA1c ≤ 6,5 % (48 mmol/mol) est recommandé au moins 2 mois avant le début d'une grossesse planifiée.

Pendant la grossesse, la glycémie à jeun doit être < 0,95 g/L et la glycémie post-prandiale < 1,20-1,40 g/L, à individualiser pour éviter les hypoglycémies, au cas par cas avec l'équipe soignante.

Le traitement du diabète pendant la grossesse est fondé sur l'insulinothérapie (insuline lente et analogue rapide), administrée dans certains cas à l'aide d'une pompe à insuline externe. Les autres antidiabétiques doivent être arrêtés en préconceptionnel.

Les mesures de modifications thérapeutiques du mode de vie, en particulier la pratique de l'activité physique et l'activité physique adaptée, seront maintenues.

L'aggravation possible d'une rétinopathie lors de la grossesse impose la réalisation d'un fond d'œil dilaté lors du 1er trimestre, puis chaque trimestre, en fonction des recommandations de l'ophtalmologiste.

La prise d'aspirine à dose anti-agrégante plaquettaire est conseillée en l'absence d'allergie à la fin du premier trimestre chez les diabétiques à risque de pré-éclampsie.

Il apparaît au cours de la grossesse et expose à un surrisque fœtal.

Au 1er trimestre, le diagnostic est posé devant une glycémie à jeun ≥ 0,92 g/l.

Pour mémoire, la présence d'une glycosurie modérée et temporaire peut être physiologique pendant la grossesse.

La stratégie thérapeutique consiste à mettre en place immédiatement des mesures hygiénodiététiques, ainsi qu'une autosurveillance glycémique, pour une durée initiale de 7 à 10 jours.

À l'issue de cette surveillance, dans la moitié des cas, la normalisation glycémique est obtenue. En cas de glycémie à jeun ≥ 0,95 g/l et/ou glycémie postprandiale ≥ 1,20 g/l, l'insulinothérapie doit être instaurée. Les analogues d'insulines d'action rapide, asparte et lispro, ou d'action lente, lévémir et glargine, peuvent être utilisés.

La télésurveillance pendant la grossesse (prise en charge par l'Assurance maladie) est un appoint utile pour le suivi des patientes.

Un suivi en post-partum est impératif pour vérifier la normalisation des glycémies, pour inciter la patiente à poursuivre les mesures hygiénodiététiques, pour la recherche régulière et le traitement des éventuels autres facteurs de risque cardiovasculaire associés et le dépistage d'un diabète de type 2 lors de la consultation postnatale, puis tous les 1 à 3 ans, selon les facteurs de risque, pendant au moins 25 ans et avant une nouvelle grossesse. Un diabète gestationnel augmente par 7 le risque d'avoir un diabète de type 2.

Le diabète de type 2 de l'enfant et de l'adolescent, apparu en France à la fin des années 90, est une pathologie de plus en plus préoccupante, en lien étroit avec l'augmentation de l'obésité dans cette tranche d'âge. En France, environ 700 à 800 nouveaux cas sont diagnostiqués chaque année chez les jeunes de moins de 20 ans, et il est estimé que ce nombre pourrait considérablement augmenter au cours des prochaines décennies. Cette progression rapide s'accompagne d'une aggravation plus précoce et accélérée des complications microvasculaires et macrovasculaires par rapport aux adultes, en raison d'un déclin plus rapide de la fonction des cellules bêta du pancréas.

Le dépistage du diabète de type 2 chez les enfants à risque (surpoids, obésité, antécédents de diabète maternel ou familial, signes d'insulinorésistance, petit poids de naissance) est recommandé dès l'âge de 10 ans ou à l'apparition de la puberté, à renouveler tous les 2 à 3 ans. Les méthodes de dépistage incluent la mesure de la glycémie à jeun et de l'HbA1c.

La démarche thérapeutique chez l'enfant et l'adolescent nécessite une approche individualisée. Les objectifs glycémiques sont généralement plus stricts que chez l'adulte, en raison des risques accrus de complications précoces. L'éducation thérapeutique joue un rôle central. Lors de l'initiation du traitement, une surveillance accrue des glycémies est nécessaire pour ne pas méconnaître le diagnostic de diabète de type 1, qui peut se présenter de manière similaire.

Les mesures hygiénodiététiques doivent être prônées, mais sont difficiles à appliquer, ce qui les rend décevantes sur le contrôle glycémique.

Les médicaments dotés d'une AMM chez l'enfant sont : la metformine (AMM à partir de 10 ans), des analogues du GLP-1 (liraglutide, dulaglutide AMM à partir de 10 ans, mais non évalués par la HAS), des iSGLT2 (AMM à partir de 10 ans : dapagliflozine non évaluée par la HAS et empagliflozine, évaluée par la HAS en avril 2024). La metformine et l'insuline sont les traitements de choix et la HAS considère que l'empagliflozine peut être utilisée en ajout à la metformine ou à l'association metformine + insuline basale, en cas d'échec de ces médicaments. En revanche, l'empagliflozine n'a pas de place en monothérapie en cas d'intolérance à la metformine (avis de la Commission de la Transparence, HAS, avril 2024).

Les patients ayant un diabète de type 2 doivent être informés du risque d'hypoglycémies liées à leur traitement et doivent savoir les gérer.

Les signes d'hypoglycémies sont polymorphes : sueurs, tachycardie, pâleur, tremblements, asthénie, sensation de fringale, malaise lipothymique, manifestations d'angoisse. Le tableau est parfois plus sévère : signe neurologique focalisé (déficit moteur, diplopie voire hémiplégie) ; crise comitiale ; épisode psychiatrique aigu.

Le diagnostic est posé sur une mesure de la glycémie capillaire pour ne pas retarder la correction de l'hypoglycémie : toute valeur < 4 mmol/l (0,70 g/l) doit la faire évoquer en présence de signes cliniques. Cette valeur seuil est fonction également du delta glycémique puisqu'un patient ayant en permanence une glycémie à 2,5 g/l peut ressentir des signes d'hypoglycémie malgré une glycémie de 1 g/l.

Il s'agit essentiellement de la rétinopathie diabétique spécifique, ainsi que d'atteintes moins spécifiques, ou plus rares. Elles doivent être recherchées systématiquement afin d'adresser le patient à l'ophtalmologiste en cas de symptômes d'appel (« Référentiel pour le dépistage et la surveillance des complications oculaires du patient diabétique », validé par la Société Francophone du Diabète [SFD]) et par la Société Française d'Ophtalmologie [SFO], 2016).

La rétinopathie diabétique (RD) est liée à la microangiopathie rétinienne. On distingue par gravité croissante pouvant aller jusqu'à la cécité : la rétinopathie diabétique non proliférante, proliférante (avec néovaisseaux) et proliférante compliquée (hémorragie intravitréenne, décollement de rétine, glaucome).

La prévalence de la RD est comprise entre 25 et 30 %, celle de la RD proliférante est de 2,5 %.

La rétinopathie peut être associée à une maculopathie. L'œdème maculaire diabétique (OMD) est une atteinte assez rare (3 %), mais qui peut entraîner une ischémie maculaire et une atrophie rétinienne. Il bénéficie de médicaments administrés par voie intravitréenne anti-VEGF et corticoïdes (voir Médicaments à visée ophtalmologique). La photocoagulation au laser est également un traitement de 1re intention, comme les anti-VEGF intravitréens. La photocoagulation focale s'adresse uniquement aux formes focales d'OMD situées à distance de la fovéa ; la photocoagulation en grille s'envisage en cas d'œdème diffus ne réagissant pas aux anti-VEGF. La photocoagulation pan-rétinienne est indiquée en présence de territoires ischémiques et de néovaisseaux pré-rétiniens, pour prévenir les complications des formes proliférantes de rétinopathie diabétique (hémorragies intravitréennes, glaucome néovasculaire et décollement de rétine jusqu'à la perte fonctionnelle de l'œil).

Le suivi doit être organisé tous les 3 ou 4 mois (ou plus fréquemment dans les formes cliniquement significatives). Pour mémoire, il n'y a pas de risque accru de DMLA chez les patients diabétiques.

D'autres atteintes oculaires surviennent plus fréquemment et plus précocement chez les diabétiques et doivent être recherchées systématiquement : cataracte ; glaucome chronique à angle ouvert ; paralysies oculo-motrices, secondaires à une mononévrite diabétique ; papillopathie diabétique (plutôt décrite dans le DT1), pathologies vasculaires oculaires (neuropathies ischémiques antérieures aiguës ou ischémie rétinienne chronique) ; rétinopathie hypertensive ; kératite (en particulier par infection microbienne en cas de port de lentilles de contact) ; troubles de la réfraction lors de grandes variations glycémiques.

Le diabète est la première cause d'insuffisance rénale terminale en Europe.

Le recours au néphrologue est recommandé dès qu'il existe un doute diagnostique sur l'origine diabétique de l'atteinte rénale, dès que le DFG est inférieur à 45 ml/mn /1,73 m2 avec un ratio albuminurie/créatininurie > 3 mg/mmol ; il est indispensable en cas d'aggravation rapide de la fonction rénale, de protéinurie > 30 mg/mmol et en cas d'insuffisance rénale aiguë (KDIGO 2024).

Niveau de risque cardiovasculaire

Le patient diabétique de type 2 est considéré à risque cardiovasculaire modéré, haut, ou très haut en fonction de son âge, de la durée du diabète, du nombre des FDR cardiovasculaires et de l'atteinte d'organes cibles (ESC 2019). Voir tableau ci-dessous.

Un calculateur permet d'évaluer précisément le niveau de risque chez le patient diabétique (SCORE2-Diabetes).

Les lésions plantaires à haut risque d'ulcération et de surinfection chez le diabétique sont favorisées par des traumatismes mineurs (frottements sur la chaussure, marche pieds nus, petites blessures) et des malformations (hallux valgus, saillie de la tête du 5e métatarsien, orteils en griffe ou en marteau, chevauchement d'orteils, etc.)

Les lésions plantaires au cours du diabète découlent de la triade neuropathie, artériopathie et troubles de l'immunité.

Elles sont fréquentes puisqu'on estime qu'au cours de leur vie, 15 à 25 % des personnes vivant avec un diabète auront une plaie du pied infectée. Le risque de récidive d'ulcère du pied diabétique est élevé, estimé à 40 % à 1 an, 60 % à 3 ans et 65 % à 5 ans. Elles sont graves pouvant conduire à l'amputation.

L'enjeu principal est la précocité du diagnostic. Le patient doit être systématiquement déchaussé à chaque consultation, avec un examen minutieux des pieds et un test au monofilament qui permet de dépister une neuropathie périphérique et d'évaluer le risque d'ulcération. Il doit être appliqué perpendiculairement avec suffisamment de force pour le courber (3 applications par site : la pulpe du gros orteil et en regard de la tête des 1er et 5e métatarsien). Sa non-perception lors de 2 applications sur 3 sur un même site témoigne d'une neuropathie et d'un risque d'ulcération. L'absence de pouls tibial postérieur et la présence d'une malformation augmentent le risque de survenue de lésions plantaires.

Le diagnostic d'infection d'une plaie du pied diabétique est défini par la présence d'au moins deux des signes suivants : œdème local ou induration, érythème > 0,5 cm autour des limites de la plaie, sensibilité ou douleur locale, augmentation de la chaleur locale, présence de pus. L'extension d'une infection d'une plaie du pied diabétique aux structures ostéoarticulaires adjacentes est fréquente (de 20 à 60 % des cas) et doit être reconnue, car sa prise en charge est spécifique.

L'aspect de la plaie elle-même, la présence de signes généraux et l'utilisation d'un score clinique permettent de déterminer s'il faut une hospitalisation.

Le traitement d'une infection de la peau et des tissus mous est basé sur une antibiothérapie générale probabiliste active sur les staphylocoques dorés sensibles à la méticilline si l'infection de la plaie date de moins de 4 semaines, et une antibiothérapie active sur les entérobactéries et les anaérobies si la plaie est présente depuis 4 semaines (Lire article d'actualité VIDAL, février 2024).

Le traitement d'une lésion ulcérée du pied est une urgence et comprend sa mise en décharge, l'identification de la cause et des soins locaux (détersion, débridement, exérèse des tissus nécrotiques, pansements absorbants, non adhésifs et non occlusifs) et prévention du risque thromboembolique.

Le statut vaccinal antitétanique doit être systématiquement vérifié, avec si nécessaire une revaccination qui peut être couplée à celle de la grippe.

La prévention des plaies du pied et de leur récidive passe, outre la réévaluation du traitement du diabète, par une éducation du patient : ne pas marcher pieds nus, éviter de se couper les ongles soi-même, faire appel à un pédicure podologue, se méfier du port de chaussures neuves, pourvoyeuses de plaies ; traiter les pathologies non ulcératives (hyperkératose, mycoses, verrues, ongles épaissis, déformés, incarnés) ; en cas de déformation du pied, consulter un podologue pour prescrire des semelles, voire des chaussures orthopédiques adaptées ; en cas de plaie du pied, consulter sous 24 à 48 heures et accepter une surveillance très rapprochée (Recommandations du Groupe International de Travail sur le Pied Diabétique, 2011). L'assurance maladie rembourse des séances de soins et de prévention chez le podologue pour les patients diabétiques dont les pieds présentent des risques élevés de lésions ou des blessures importantes.