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Objectifs de la prise en charge
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Prise en charge
Diabète de type 1
1
Hospitalisation
Elle est systématique pour la mise en route du traitement. Elle est urgente en cas d'acidocétose et de déshydratation, et peut nécessiter des mesures de réanimation.
2
Insulinothérapie
Elle est débutée immédiatement en cas d'acidocétose, en association avec d'éventuelles mesures de réanimation (réhydratation, correction de l'hypokaliémie). L'insuline peut ensuite être administrée selon différents schémas, pour mimer au mieux l'insulinosécrétion physiologique (voir « Insulinothérapie : instauration et suivi du traitement »). La pompe à insuline externe est une alternative utile chez le jeune enfant, la femme enceinte ou l'adulte volontaire, à discuter individuellement.
3
Éducation thérapeutique et aide psychologique
Essentielle, l'éducation thérapeutique doit être dispensée par des professionnels de santé qui prennent en compte le vécu du patient et de son entourage.
Le diabète peut provoquer une détresse personnelle et familiale grave. Un soutien psychologique peut améliorer le contrôle métabolique.
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Règles hygiénodiététiques
Les conseils nutritionnels doivent être adaptés aux traditions culturelles, ethniques et familiales, et agissent de façon indissociable de l'action de l'insulinothérapie.
La pratique régulière d'une activité physique permet souvent de diminuer les doses quotidiennes d'insuline et favorise un meilleur équilibre métabolique. Elle nécessite une éducation pour éviter hypo et hyperglycémie au moment du sport et/ou en différé.
Lire Rééducation : Diabète.
5
Autosurveillance et adaptation du traitement
L'autosurveillance glycémique par mesure de la glycémie capillaire est essentielle. Elle permet d'évaluer les réponses glycémiques à l'insuline, à l'alimentation et à l'exercice physique. L'adaptation est nécessaire en cas d'événements intercurrents : infections, fièvre, chirurgie, traumatisme. La mesure continue de la glycémie permet, chez certains patients, d'améliorer le contrôle glycémique, notamment chez les patients sous multi-injections d'insuline et sous pompe à insuline externe.
6
Surveillance de l'HbA1c
C'est un paramètre indispensable de surveillance, à interpréter en fonction de la présence éventuelle d'hypoglycémies.
Cas particuliers
Diabète de type 1 de l'enfant de moins de 5 ans (aspect néonatal exclu)
Pour des raisons mal connues, l'incidence du diabète de l'enfant de moins de 5 ans augmente plus rapidement qu'à tout autre âge. Le traitement du diabète du très jeune enfant pose des problèmes particuliers, liés d'une part à la plus grande fréquence et à la gravité des hypoglycémies, d'autre part à la difficulté d'obtenir un contrôle métabolique satisfaisant avec un traitement insulinique conventionnel. Le recours à une pompe à insuline portable peut être utile. Elle permet de diminuer le nombre et la gravité des hypoglycémies et d'améliorer le quotidien de ces jeunes enfants en diminuant la fréquence des injections sous-cutanées. La recherche systématique d'un abaissement de l'HbA1c à des valeurs proches de la normale n'est pas prioritaire, le risque d'hypoglycémies sévères augmentant notablement avant l'âge de 5 ans.
Diabète de type 1 de l'adolescent
La moitié des diabétiques de type 1 sont diagnostiqués avant l'âge de 20 ans. Le diabète de l'adolescent se distingue de celui de l'adulte par des changements dans la sensibilité à l'insuline liés à la maturité sexuelle et à la croissance, et par une plus grande vulnérabilité face à l'hypoglycémie et à l'acidocétose. C'est pourquoi le contrôle glycémique est plus difficile à obtenir chez l'adolescent que chez l'adulte. Les recommandations américaines préconisent une hémoglobine glyquée < 7 % chez la plupart d'entre eux, mais l'objectif peut être porté à < 7,5 % en cas d'hypoglycémie ou perte de la sensation d'hypoglycémie, chez ceux qui ne peuvent pas se surveiller régulièrement. À l'inverse, un objectif d'HbA1c < 6,5 % est possible dans une population sélectionnée, sans altération de la qualité de vie, en l'absence d'hypoglycémies, ou en phase de rémission. Lors de l'utilisation d'une mesure continue de la glycémie, un temps passé à un niveau cible de 70 %, cible définie par une glycémie comprise entre 0,70 et 1,80 g/l, correspond à une HbA1c de 7 % et est un objectif envisageable chez les patients sous pompe à insuline externe, en complément de l'HbA1c.
La prise en charge de l'adolescent diabétique doit être assurée par une équipe de pédiatres et de professionnels paramédicaux spécialisés en diabétologie. Le choix des médicaments doit prendre en compte l'âge figurant dans l'AMM des différents produits.
La rébellion est parfois difficile à gérer chez l'adolescent.
L'éducation thérapeutique est nécessaire au moment du diagnostic et concerne aussi bien l'adolescent que son entourage. Il est impératif de repréciser (si l'adolescent est diabétique depuis l'enfance) pourquoi l'insuline est indispensable, comment elle agit, et d'insister sur le fait qu'il ne faut jamais l'arrêter, même en cas de maladie intercurrente.
L'autonomisation de l'adolescent passe par l'autogestion d'une crise et l'auto-adaptation à une modification des conditions de vie. L'autosurveillance glycémique doit être fréquente et systématique.
Les modalités nutritionnelles et d'insulinothérapie sont à adapter à l'activité sportive de l'adolescent pour éviter notamment les hypoglycémies immédiates ou différées. Certains sports ne sont pas indiqués, comme la boxe (menace du pronostic oculaire).
Le poids, véritable problème à l'adolescence en particulier chez la jeune fille, doit être évoqué, avec discussion des mesures hygiénodiététiques et de l'impact du traitement insulinique sur celui-ci. Des troubles du comportement alimentaire générateurs d'anxiété, de prise de poids et de déséquilibre glycémique peuvent être dépistés et pris en charge, avec l'aide de psychologues, voire de psychiatres.
La consommation d'alcool, de tabac, et les prises de drogue sont à considérer à cet âge, avec la mise en place éventuelle d'une aide au sevrage si besoin.
La recherche des complications liées au diabète, comme la rétinopathie ou la néphropathie, s'effectue à partir de l'âge de 10 ans chez l'enfant ayant un diabète évoluant depuis 3-5 ans.
Un dosage de TSH est indispensable au moment de la découverte du diabète à l'adolescence, car 17 à 30 % des patients ont aussi une thyroïdite auto-immune.
La contraception est à envisager et l'utilisation des pilules œstroprogestatives dépend de la durée d'évolution du diabète : une très faible dose d'estrogènes est parfois utilisable. Lire Contraception.
La fréquence de la surveillance et du suivi dépend de la nature et de la sévérité de l'atteinte ainsi que du traitement : au cours des 6 premiers mois, des contacts fréquents sous la forme de consultations, visites à domicile, appels téléphoniques, ou par télémédecine avec l'équipe de diabétologie sont nécessaires pour gérer les besoins changeants du diabète à la phase initiale, surtout à l'adolescence avec la mauvaise adhésion au traitement caractérisant cet âge. Des consultations de transition entre les services de pédiatrie et de médecine d'adultes favorisent la prise en charge.
Diabète de type 1 et femme en âge de procréer/grossesse
Toute patiente diabétique susceptible d'être enceinte doit être très précocement éduquée et informée de l'intérêt d'un bon contrôle glycémique avant et pendant la grossesse. Un objectif d'HbA1c ≤ 6,5 % (48 mmol/mol) est recommandé avant d'envisager une grossesse.
La patiente diabétique doit être informée des risques que le diabète représente pour la grossesse (avortement spontané, pré-éclampsie) et le développement embryofœtal (macrosomie, anencéphalie, microcéphalie, cardiopathie, hypoglycémie et hyperbilirubinémie néonatales). Les objectifs glycémiques sont donc beaucoup plus stricts pendant la grossesse. L'HbA1c doit être idéalement < 6 % sans hypoglycémie ou, en présence d'hypoglycémies, < 7 % tandis que la glycémie à jeun doit être < 0,95 g/l et la glycémie post-prandiale < 1,20-1,40 g/l, à individualiser pour éviter les hypoglycémies. La diététique, l'exercice physique, la surveillance du poids, de la pression artérielle et du taux d'HbA1c doivent être renforcés avant même la conception. Une éventuelle grossesse doit ainsi être prévue, et les modalités de suivi en milieu spécialisé envisagées avant la conception. Un bilan rénal et un fond d'œil sont également préconisés avant la grossesse. En cas de grossesse, le traitement du diabète est fondé sur l'insulinothérapie. Les antidiabétiques oraux ne sont pas de mise chez la femme enceinte. Une pompe à insuline externe est d'un appoint utile dans certains cas. En cas de traitement antihypertenseur, une adaptation thérapeutique est à prévoir avant la grossesse : arrêt des IEC et des antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II (ARA II) notamment (ANSM, octobre 2017). La prescription de ces deux classes thérapeutiques chez une femme en âge de procréer se discute en l'absence de néphropathie et nécessite une contraception efficace.
L'aggravation possible d'une rétinopathie lors de la grossesse impose la réalisation d'un fond d'œil dilaté lors du 1er trimestre, puis chaque trimestre, en fonction des recommandations de l'ophtalmologiste, ainsi qu'en post-partum.
Une dose faible d'aspirine à visée anti-agrégante plaquettaire est conseillée, en l'absence d'allergie, à la fin du 1er trimestre chez les diabétiques à risque de pré-éclampsie.
Si le diabète est mal équilibré avec un retentissement sur le fœtus, l'accouchement peut être déclenché avant terme ou une césarienne s'avérer nécessaire.
Il convient de s'assurer de l'absence d'hypoglycémie chez le nouveau-né qui doit être nourri le plus tôt possible, avec mise en place d'une surveillance de la glycémie. L'allaitement maternel doit être conseillé.
En post-partum, les besoins en insuline chutent immédiatement, parfois de moitié, et un ajustement des doses est indispensable.
Insulinothérapie : instauration et suivi du traitement
La dose quotidienne d'insuline est variable et dépend de nombreux facteurs : âge, poids, stade pubertaire, ancienneté du diabète, état des zones d'injection, répartition des apports nutritionnels, niveau d'activité physique, habitudes de vie, maladies intercurrentes. Elle doit être réévaluée régulièrement par l'autosurveillance glycémique.
Aucun des schémas d'insulinothérapie utilisés ne reproduit exactement la physiologie normale. Seuls les traitements par pompe permettent de s'en approcher, à condition d'effectuer une autosurveillance glycémique régulière et répétée.
Au moment de la découverte d'un diabète, les doses d'insuline peuvent baisser très rapidement les premières semaines (« lune de miel ») et justifient une autosurveillance glycémique accrue. Par la suite, elles réaugmentent sur une période très variable d'un individu à l'autre.
L'évaluation de l'efficacité du traitement repose sur la mesure de l'hémoglobine glyquée (HbA1c), la survenue d'hypoglycémies, la prise en compte de la croissance chez l'enfant, et de la qualité de vie chez tous les patients.
Chez l'adulte, les principaux schémas utilisés pour les traitements d'entretien sont les suivants :
Quatre à 5 injections par jour (schéma basal-bolus) : une insuline rapide (ou analogue rapide) avant chacun des principaux repas et une insuline d'action intermédiaire matin et soir ou analogue lent une fois par jour, de préférence le soir au coucher.
Trois injections par jour : mélange d'insuline d'action rapide (ou analogue rapide) et d'insuline d'action intermédiaire (ou analogue intermédiaire) avant le petit déjeuner et le repas du soir, et une insuline d'action rapide (ou analogue rapide) avant le repas de midi. Dans ce schéma, le mélange de l'insuline rapide + insuline d'action intermédiaire du soir peut être décalée au moment du coucher pour mieux couvrir les besoins insuliniques de fin de nuit, et l'insuline rapide du midi remplacée par un mélange d'insuline d'action rapide (ou analogue rapide) et d'insuline d'action intermédiaire.
Éventuellement, 2 injections par jour : mélange d'insuline d'action rapide (ou analogue rapide) et d'insuline d'action intermédiaire (avant le petit déjeuner et le repas du soir).
L'administration par pompe portable d'insuline ou analogue rapide permet un débit de base fixe ou variable selon les horaires de la journée ou de la nuit, ainsi que des bolus au moment des repas. Elle relève au moins au départ d'une prise en charge spécialisée. Le médecin et un prestataire de service assurent la surveillance et la maintenance. Une éducation très stricte est indispensable. Les schémas d'administration de type basal-bolus ou par pompe sont ceux qui reproduisent le mieux la physiologie normale. En cas de mauvais contrôle, un changement du schéma insulinique est discuté après avoir pris en compte les autres paramètres de l'équilibre glycémique (régime alimentaire, activité physique, observance).
Certaines équipes prônent l'utilisation de l'insulinothérapie fonctionnelle avec adaptation des doses d'insuline sur la quantité de glucides ingérés, possible chez des patients volontaires et très éduqués.
Pour certains experts, les insulines biphasiques sont trop souvent utilisées au détriment des schémas basal-bolus.
Chez l'enfant, une approche individualisée est souhaitable et le schéma basal/bolus avec dissociation des insulines rapides des basales est recommandé à condition d'éviter hyper et hypoglycémies. 2 injections d'insuline par jour sont recommandées. Pendant les phases de rémission partielle, appelées « lunes de miel », l'insulinothérapie sera allégée la plupart du temps mais pas supprimée, pour en faciliter l'acceptation (1 injection par jour étant parfois suffisante pour un contrôle glycémique satisfaisant).
Les biguanides n'ont pas leur place dans le traitement initial du diabète de type 1. En revanche, ils sont parfois utilisés pour diminuer les doses d'insuline dans certains cas de diabète de type 1 de l'adulte avec insulinorésistance.
Le suivi comprend une réévaluation périodique des apports alimentaires (problème de la prise de poids sous insuline parfois responsable d'un déséquilibre glycémique par rupture de traitement observé à l'adolescence).
Acidocétose ou cétose sans acidose
Elle est la résultante soit d'une carence en insuline par erreur de doses ou par omissions d'injections, soit de besoins en insuline non couverts lors d'un épisode intercurrent aigu : infection par exemple. Elle s'installe rapidement, très vite même lorsque le patient est sous pompe à insuline. L'éducation a pour but d'éviter ces situations en effectuant une autosurveillance glycémique régulière et, en cas de glycémie capillaire > 2,50 g/l, en recherchant de l'acétone dans le sang ou les urines. Des rajouts ponctuels codifiés d'insuline sont possibles au départ mais, si la situation se prolonge, une hospitalisation reste indispensable pour réhydrater le patient et surveiller la kaliémie. Le traitement de la cause est impératif sous peine de récidive.
Hypoglycémie en absence de coma
Il s'agit d'une urgence diagnostique et thérapeutique.
Les signes sont polymorphes, il est donc nécessaire d'y penser systématiquement chez un patient diabétique, en particulier traité par insuline, mais aussi par sulfamides hypoglycémiants ou glinides, présentant une symptomatologie aspécifique, surtout aux urgences.
La distinction académique entre signes neuroglucopéniques et adrénergiques masque une réalité de terrain toute autre, où les signes sont combinés et incomplets.
La symptomatologie peut comporter des sueurs, une tachycardie, une pâleur, des tremblements, une asthénie, une sensation de fringale, un malaise lipothymique, un tableau psychiatrique avec manifestations d'angoisse.
Une hypoglycémie peut également être révélée par un tableau clinique plus sévère :
tout signe neurologique focalisé : déficit moteur, diplopie voire hémiplégie ;
crise comitiale ;
tableau psychiatrique aigu.
Le diagnostic repose sur une mesure de la glycémie capillaire. L'analyse de la glycémie veineuse, quand elle est possible, ne doit pas retarder la correction de l'hypoglycémie et la confirmera a posteriori.
La valeur seuil définissant l'hypoglycémie n'est pas univoque et sera citée comme valeur repère : < 3 mmol/l (0,55 g/l) chez l'homme et < 2 mmol/l chez la femme, même si toute valeur < 4 mmol/l (0,70 g/l) doit la faire évoquer en présence de signes cliniques.
C'est parfois le delta glycémique qui déclenche les signes d'hypoglycémie (un patient en permanence à 2,5 g/l peut ressentir les signes d'hypoglycémie dès 1 g/l par exemple).
Dans tous les cas, il faut traiter l'hypoglycémie et trouver sa cause sous peine de récidive.
En l'absence de troubles de la conscience : un patient éduqué sait qu'il doit ingérer 1 à 3 morceaux de sucre (saccharose, dilué ou pas dans un verre d'eau) et contrôler sa glycémie au décours. La prise d'une tartine de pain avec confiture, ou d'un féculent complémentaire est en général conseillée.
S'il s'agit d'une hypoglycémie sous insuline, ces mesures suffisent en général au retour à l'euglycémie.
Dans le cas du diabétique de type 2 sous sulfamides hypoglycémiants, la durée de l'hypoglycémie peut être prolongée et une récidive n'est pas exclue : une surveillance plus longue s'impose et une hospitalisation peut être nécessaire, en particulier chez le sujet âgé.
L'utilisation de jus de fruits, de chocolat n'est pas indiquée pour corriger l'hypoglycémie.
Une enquête étiologique est primordiale à la recherche d'un repas sauté, d'une erreur de dose ou de comprimé, d'un exercice physique imprévu, d'une prise d'alcool, d'une aggravation d'une insuffisance rénale, d'un amaigrissement sans baisse des doses de médicaments hypoglycémiants, qui sont autant de causes classiques.
En cas de traitement par insuline, une baisse transitoire des doses et une adaptation du débit basal ou des bolus d'une pompe à insuline externe sont à considérer.
Une reprise de l'éducation thérapeutique est à envisager.
Coma hypoglycémique
Il peut survenir chez tout diabétique traité par insuline. Le traitement de choix, dès lors que la perte de conscience ne permet plus l'absorption de sucre, est soit l'injection intraveineuse de sérum glucosé, soit l'injection intramusculaire ou sous-cutanée de glucagon à raison de ½ ampoule de glucagon 1 mg avant l'âge de 6 ans, 1 ampoule entière au-delà, ou encore, chez l'adulte et l'enfant à partir de 4 ans, l'administration de 3 mg de glucagon par voie nasale. L'administration de glucagon est faite par le médecin traitant ou par l'entourage immédiat, mais la voie nasale est plus facilement utilisable que la voie injectable qui nécessite que l'entourage ait été formé. Il n'y a aucun risque vital à administrer du glucagon à un diabétique inconscient, même s'il s'avère ultérieurement qu'il ne s'agissait pas d'une hypoglycémie sévère. La recherche de la cause est primordiale (omission d'un repas ou prise de féculents insuffisante, dose mal adaptée ou changement récent de schéma, activité physique intense, fortes chaleurs). Le traitement passe par la prévention des situations à risque et par l'éducation.
Coma hyperosmolaire
Survenant dans un contexte de déshydratation, parfois favorisée par la prise de diurétiques, il associe à une hyperglycémie et à une glycosurie majeures des signes d'installation progressive : troubles de la conscience pouvant aller jusqu'au coma, déshydratation. Le traitement, en milieu hospitalier, est d'abord la réhydratation. Son pronostic est grevé de mortalité chez le sujet âgé.
Dépistage et suivi des complications
Les complications du diabète sont liées :
À l'athérome : insuffisance coronaire, artériopathie des membres inférieurs, accident vasculaire cérébral (AVC) ischémique, dysfonction érectile.
À la microangiopathie : rétinopathie, néphropathie, neuropathie (des membres ou viscérale : diarrhée, hypotension orthostatique, etc.).
À l'hyperglycémie, qui peut mener à l'acidocétose et au coma hyperosmolaire (en cas de déshydratation).
Aux risques infectieux en partie liés à l'hyperglycémie.
Aux effets indésirables de l'insulinothérapie : hypoglycémie.
Au déficit en insuline, qui peut mener à l'acidocétose, voire au coma diabétique.
Les examens suivants sont recommandés :
À chaque consultation :
Interrogatoire et examen clinique à la recherche de complications, y compris pied diabétique.
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Interrogatoire et examen clinique à la recherche de facteurs de risque cardiovasculaire associés. Prise en charge éventuelle : tabagisme, HTA.
De façon systématique, une fois par an :
Examen clinique, notamment : pieds (recherche d'une neuropathie sensitive avec examen de la sensibilité tactile, palpation des pouls, inspection cutanée) ; recherche d'une neuropathie autonome (hypotension orthostatique) ; examen cardiovasculaire.
Dosages biologiques : cholestérol total, HDL-cholestérol, triglycérides, mesure ou calcul du LDL-cholestérol, recherche d'une protéinurie à la bandelette, dosage de la microalbuminurie et de la créatininémie.
Examen oculaire : mesure de l'acuité visuelle après correction optique, mesure de la pression intraoculaire, examen du cristallin, examen du fond de l'œil après dilatation pupillaire.
Électrocardiogramme.
Conseils aux patients
Une éducation du patient diabétique est indispensable. Elle améliore l'observance et participe à un meilleur contrôle glycémique.
La prise en charge est, au mieux, assurée par une équipe : médecin traitant, pédiatre spécialisé en diabétologie, infirmiers spécialisés et/ou éducateurs, diététiciens.
L'autosurveillance glycémique par mesure de la glycémie capillaire est un outil utile à cette éducation, et peut être demandée jusqu'à 6 à 8 fois par jour, notamment quand le patient possède une pompe externe. Une mesure continue de la glycémie avec utilisation de logiciels de recueil des valeurs permet une amélioration du contrôle glycémique de patients sous pompe à insuline externe. Certains systèmes d'autosurveillance du glucose interstitiel, via des capteurs, permettent de simplifier le suivi, sans nécessité de prélèvement de sang.
Le projet éducatif doit être personnalisé, énoncé en termes d'objectifs et, si possible, impliquer l'entourage du patient. Il doit comporter l'apprentissage des gestes techniques (auto-injection d'insuline, autosurveillance glycémique).
Une évaluation régulière de l'intégration des principes d'éducation par le patient doit être effectuée.
L'adhésion à une association de malades ou autre groupe de soutien est souvent utile.
Le port d'une « carte de diabétique » peut aider à la prise en charge des urgences.
Lorsque les injections ne peuvent être réalisées par le patient, l'intervention d'un infirmier à domicile est nécessaire.
L'assistante sociale, l'école et le médecin du travail aident au choix des métiers et peuvent aménager des postes devenus inadaptés.
Le permis de conduire relève d'une procédure adaptée.
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