Sommaire
- La maladie
- Diagnostic
- Quels patients traiter ?
- Objectifs de la prise en charge
- Prise en charge
- Traitements
- Références
- Les auteurs
Info Patient
Les VIDAL Recos sont des synthèses des recommandations thérapeutiques de l'ANSM, de la HAS et des sociétés savantes françaises et internationales, rédigées par le comité scientifique VIDAL et des experts du domaine.
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Diagnostic
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Quels patients traiter ?
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Objectifs de la prise en charge
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Prise en charge
Diabète de type 1
1
Hospitalisation
Elle est systématique pour la mise en route du traitement. Elle est urgente en cas d'acidocétose et de déshydratation, et peut nécessiter des mesures de réanimation.
2
Insulinothérapie
En cas d'acidocétose, elle est débutée immédiatement par voie IV, associée aux mesures de réanimation (réhydratation, correction de l'hypokaliémie).
En l'absence d'acidocétose ou au décours de sa correction, l'insuline est administrée selon différents schémas, pour mimer au mieux l'insulinosécrétion physiologique (voir « Insulinothérapie : instauration et suivi du traitement »).
L'administration par pompe à insuline externe est à discuter d'emblée chez le jeune enfant, la femme enceinte ou l'adulte volontaire.
L'utilisation des capteurs de glucose doit être précocement envisagée pour adapter plus finement l'insulinothérapie.
3
Éducation thérapeutique et aide psychologique
L'annonce du diagnostic peut provoquer une détresse personnelle et familiale grave. Elle ne doit pas empêcher le patient d'apprendre rapidement à gérer sa maladie.
Essentielle, l'éducation thérapeutique doit être dispensée par des professionnels de santé qui prennent en compte le vécu du patient et de son entourage.
Un soutien psychologique peut être nécessaire.
4
Règles hygiénodiététiques
Les conseils nutritionnels doivent être adaptés aux traditions culturelles et familiales, et sont indissociables de l'insulinothérapie.
La pratique régulière d'une activité physique favorise un meilleur équilibre métabolique, permettant souvent de diminuer les doses d'insuline. Elle nécessite une éducation pour éviter hypo et hyperglycémie au moment du sport et/ou en différé.
Lire Rééducation : Diabète.
5
Autosurveillance et adaptation du traitement
L'autosurveillance glycémique est essentielle pour adapter les doses d'insuline.
Elle est réalisée par prélèvements capillaires (glycémie capillaire) ou par un capteur de glucose en continu ( glucose interstitiel, qui évite les piqûres. La mesure continue de la glycémie est nécessaire pour améliorer le contrôle glycémique, notamment chez les patients sous multi-injections d'insuline et pompe à insuline externe.
Les mesures par glycémie capillaire doivent cependant rester disponibles, notamment en cas d'hypoglycémie (décalage de 5 à 10 minutes entre taux de glucose interstitiel et capillaire).
L'adaptation des doses d'insuline est nécessaire en cas d'événements intercurrents : infections, fièvre, chirurgie, traumatisme, avec augmentation transitoire des doses en fonction des glycémies du patient.
6
Surveillance de l'HbA1c
L'HbA1c est indispensable pour surveiller le contrôle glycémique. Elle est à interpréter en fonction d'éventuelles hypoglycémies et, si le patient est équipé de capteurs de glucose, de l'évaluation du temps passé dans la cible glycémique (Time in range), en dessous de la cible ou au-dessus de la cible.
Voir « Cibles et suivi de l'HbA1c ».
Cas particuliers
Diabète de type 1 de l'enfant de moins de 5 ans (nouveau-né exclu)
Pour des raisons mal connues, l'incidence du diabète augmente plus rapidement chez les moins de 5 ans qu'à tout autre âge.
Le traitement du diabète du très jeune enfant pose des problèmes liés d'une part à la plus grande fréquence et à la gravité des hypoglycémies, d'autre part à la difficulté d'obtenir un contrôle métabolique satisfaisant avec un traitement insulinique conventionnel.
Le recours à une pompe à insuline portable permet de diminuer le nombre et la gravité des hypoglycémies et d'améliorer le confort en diminuant la fréquence des injections sous-cutanées.
L'utilisation des capteurs de glucose interstitiel dépend des indications et de l'âge, variant selon les appareils. Ces capteurs permettent d'éviter les piqûres itératives pour mesurer la glycémie capillaire.
La recherche systématique d'un abaissement de l'HbA1c à des valeurs proches de la normale n'est pas prioritaire, les hypoglycémies sévères étant particulièrement fréquentes avant l'âge de 5 ans. La cible d'HbA1c est entre 7,5 % et 8,5 %.
Diabète de type 1 de l'adolescent
La moitié des diabètes de type 1 sont diagnostiqués avant l'âge de 20 ans.
Le développement staturo-pondéral et pubertaire de l'enfant et de l'adolescent doit être préservé.
Le diabète de type I de l'adolescent se distingue de celui de l'adulte par des changements de la sensibilité à l'insuline liés à la maturité sexuelle et à la croissance, et par une plus grande fréquence et gravité de l'hypoglycémie et de l'acidocétose. C'est pourquoi le contrôle glycémique est plus difficile à obtenir chez l'adolescent que chez l'adulte.
La cible d'HbA1c < 7 % (recommandations américaines) peut être portée à < 7,5 % en cas d'hypoglycémies ou de perte de la sensation d'hypoglycémie, chez les adolescents qui ne peuvent pas se surveiller régulièrement. À l'inverse, un objectif d'HbA1c < 6,5 % est possible dans une population sélectionnée, sans altération de la qualité de vie, en l'absence d'hypoglycémies. Lors de l'utilisation d'une mesure continue de la glycémie, et d'une pompe à insuline externe, une HbA1c de 7 % et un temps de glycémie comprise entre 0,70 et 1,80 g/L de 70 %, est un objectif envisageable.
La prise en charge de l'adolescent diabétique doit être assurée par une équipe de pédiatres et de professionnels paramédicaux spécialisés en diabétologie. Le choix des médicaments doit prendre en compte l'âge figurant dans leur AMM.
La mauvaise adhésion au traitement est parfois difficile à gérer chez l'adolescent.
L'éducation thérapeutique de l'adolescent et de son entourage est nécessaire au moment du diagnostic. Elle sera reprise au moment de l'adolescence si le patient est diabétique depuis l'enfance, en insistant sur l'importance de ne jamais arrêter l'insuline, sur la nécessité de l'autosurveillance glycémique et de l'auto-adaptation des doses d'insuline en fonction des situations de vie.
Les modalités nutritionnelles et d'insulinothérapie sont à adapter à l'activité sportive de l'adolescent pour éviter notamment les hypoglycémies immédiates ou différées. Certains sports sont déconseillés, comme la boxe (risque oculaire), la natation et l'escalade (si hypoglycémies fréquentes).
Le poids et l'impact pondéral de l'insuline doivent être évoqués, particulièrement à l'adolescence, avec une discussion sur l'importance des mesures hygiénodiététiques. Des troubles du comportement alimentaire générateurs d'anxiété, de prise de poids et de déséquilibre glycémique peuvent être dépistés et pris en charge.
La recherche des complications liées au diabète, comme la rétinopathie ou la néphropathie, s'effectue à partir de l'âge de 10 ans chez l'enfant ayant un diabète évoluant depuis 3-5 ans.
Un dosage de TSH est indispensable lors de la découverte du diabète chez un adolescent car 17 à 30 % des patients ont aussi une thyroïdite auto-immune.
La contraception est à envisager prenant particulièrement en compte le risque cardiovasculaire (choix de contraceptifs œstroprogestatifs de moindre risque ou contraception progestative, sans estrogène). Lire Contraception.
La fréquence de la surveillance et du suivi dépend de la nature et de la sévérité de l'atteinte ainsi que du traitement : au cours des 6 premiers mois, des contacts fréquents sous la forme de consultations, visites à domicile, appels téléphoniques, ou par télémédecine avec l'équipe de diabétologie sont nécessaires pour gérer les besoins changeants du diabète à la phase initiale, surtout à l'adolescence avec la mauvaise adhésion au traitement caractérisant cet âge. Des consultations de transition entre les services de pédiatrie et de médecine d'adultes favorisent la prise en charge.
Diabète de type 1 et femme en âge de procréer/grossesse
Femme en âge de procréer
Toute patiente diabétique susceptible d'être enceinte doit être informée des risques que le diabète présente pour la grossesse et de l'intérêt d'un bon contrôle glycémique avant et pendant la grossesse. Un objectif d'HbA1c ≤ 6,5 % (48 mmol/mol) est recommandé avant d'envisager une grossesse.
La diététique, l'exercice physique, la surveillance du poids, de la pression artérielle et de l'HbA1c doivent être renforcés avant même la conception.
Une éventuelle grossesse doit ainsi être prévue, et les modalités de suivi en milieu spécialisé envisagées avant la conception. Un bilan rénal et un fond d'œil sont également préconisés avant la grossesse. La substitution des IEC et des ARA II par d'autres anti HTA sans risque fœtal sera réalisée chez une femme hypertendue en prévision d'une grossesse, ou en l'absence de contraception.
Grossesse
Les risques que le diabète représente pour la grossesse (avortement spontané, pré-éclampsie), pour le développement embryofœtal (macrosomie, microcéphalie, cardiopathie) et pour le nouveau-né (hypoglycémie, hyperbilirubinémie) imposent des objectifs glycémiques beaucoup plus stricts.
L'HbA1c doit être idéalement < 6 % sans hypoglycémie ou < 7 % en présence d'hypoglycémies. La glycémie doit être < 0,95 g/L à jeun et < 1,20-1,40 g/L en post-prandial, à individualiser pour éviter les hypoglycémies.
Une pompe à insuline externe est un appoint utile.
Les IEC et ARA II sont strictement contre-indiqués.
L'aggravation possible d'une rétinopathie lors de la grossesse impose la réalisation d'un fond d'œil dilaté lors du 1er trimestre, puis chaque trimestre, en fonction des recommandations de l'ophtalmologiste, ainsi qu'en post-partum.
L'aspirine à faible dose à visée anti-agrégante plaquettaire est conseillée, à partir de la fin du 1er trimestre, chez les diabétiques à risque de pré-éclampsie. Sa prescription n'est pas systématique, relevant d'un obstétricien.
Si le diabète est mal équilibré avec un retentissement sur le fœtus, l'accouchement peut être déclenché avant terme ou une césarienne s'avérer nécessaire.
Il convient de s'assurer de l'absence d'hypoglycémie chez le nouveau-né qui doit être nourri le plus tôt possible, avec mise en place d'une surveillance de la glycémie. L'allaitement maternel est à conseiller.
En post-partum, les besoins en insuline chutent immédiatement, parfois de moitié, et un ajustement des doses est indispensable.
Cibles et suivi de l'HbA1c
Le dosage sanguin de l'HbA1c
Il témoigne de la glycémie moyenne des 4 mois précédents (fonction de la durée de vie des hématies, soit environ 120 jours).
Pour rappel, le taux d'HbA1c est interprétable uniquement si la quantité et la qualité de l'hémoglobinémie sont normales et fixes. Ainsi, une baisse de l'hémoglobinémie (hémorragie à bas bruit, insuffisance rénale, hémodilution, etc.) ou une élévation de l'hémoglobinémie (hémoconcentration, traitement par érythropoïétine, etc.) entraînent respectivement une diminution et une élévation du taux d'HbA1c non liée à une modification du diabète. De même, des anomalies de la structure des hématies ou de leur durée de vie (hémolyse congénitale ou immunologique, hypersplénisme), une transfusion sanguine peuvent perturber l'interprétation des résultats biologiques. Dans ces circonstances, la surveillance repose sur l'autosurveillance glycémique ou d'autres méthodes prescrites dans le cadre d'un suivi spécialisé en endocrinologie : hémoglobine glyquée totale, albumine glyquée, fructosamine (voir « Monitoring Glycaemic Control in Patients with Diabetes Mellitus », Sodi R. et al., BMJ, 20 novembre 2018).
Plus récemment, le temps dans la cible ou « Time in range » est le critère pris en compte chez les patients ayant un capteur de glucose ou une surveillance par mesure du glucose interstitiel avec des objectifs dans l'hypo et dans l'hyperglycémie colligés via une application.
Le temps de la glycémie par rapport à sa cible doit être :
dans la cible entre 0,70-1,80 g/L : > 70 % ;
au-dessous de la cible : < 0,70 g/L : < 4 % ; < 0,54 g/L : < 1 % ;
au-dessus de la cible : entre 1,80-2,50 g/L : < 20 % ; > 2,50 g/L : < 5 %.
Objectifs d'HbA1c
Les valeurs cibles d'HbA1c doivent être personnalisées en fonction de la situation de chaque patient, en respectant un compromis entre l'équilibre glycémique (nécessaire pour retarder et réduire la gravité des complications micro et macroangiopathiques), la survenue des hypoglycémies et la qualité de vie.
| Situation clinique | Objectif Hb A1c |
| Patients adultes (hors grossesse) | |
| Diabète de type 1 chez l'adulte | HbA1c < 7 %
(tolérance pour 7 % sans dépasser 7,5 %)
|
| Enfants et adolescents | |
| Enfants de moins de 6 ans | HbA1c entre 7,5 % et 8,5 % |
| Enfants prépubères | HbA1c < 8 % |
| Adolescents de 13 à 19 ans | HbA1c < 7,5 % |
| Grossesse (DT1 préexistant) | |
| Avant d'envisager la grossesse | HbA1c ≤ 6,5% |
| Femme enceinte sans hypoglycémies | HbA1c < 6 % |
| Femme enceinte présentant des hypoglycémies | HbA1c < 7 %
et glycémies capillaires < 0,95 g/L à jeun et
< 1,20 g/L - 1,40 g/L en postprandial à 2 h
|
Insulinothérapie : instauration et suivi du traitement
Le recours au spécialiste est recommandé pour le choix du schéma d'insulinothérapie et la décision doit être discutée avec le patient.
En effet, l'insulinothérapie nécessite une éducation thérapeutique : apprentissage par le patient et/ou son aidant des objectifs glycémiques, de l'autosurveillance glycémique, de l'adaptation des doses d'insuline, des moyens de prévenir et de corriger les hypoglycémies etc.
Un examen ophtalmologique est recommandé avant de prescrire l'insuline. Une baisse trop rapide de l'HbA1c est susceptible d'aggraver une rétinopathie diabétique pré-existante.
1. Instauration du traitement
En l'absence d'acidocétose, l'insulinothérapie est en général débutée par voie SC ou IV, avec adaptation de la dose aux glycémies jusqu'à établir un traitement d'entretien.
En cas d'acidocétose, la dose initiale d'insuline est élevée et administrée par voie IV, puis diminuée en fonction de la glycémie.
2. Traitement d'entretien
La dose quotidienne d'insuline administrée par voie sous-cutanée est variable, dépendant de nombreux facteurs : âge, poids, stade pubertaire, ancienneté du diabète, état des zones d'injection, répartition des apports nutritionnels, niveau d'activité physique, habitudes de vie, maladies intercurrentes. Elle doit être réévaluée régulièrement par l'autosurveillance glycémique.
Au moment de la découverte d'un diabète, les doses d'insuline peuvent baisser très rapidement les premières semaines (phase de rémission partielle ou « lune de miel ») et justifient une autosurveillance glycémique accrue. Par la suite, elles ré-augmentent sur une période très variable d'un individu à l'autre.
L'évaluation de l'efficacité du traitement repose sur la mesure de l'hémoglobine glyquée (HbA1c), la survenue d'hypoglycémies, la prise en compte de la croissance chez l'enfant, et de la qualité de vie chez tous les patients.
Chez l'adulte, les principaux schémas utilisés pour les traitements d'entretien sont les suivants :
4 à 5 injections par jour (schéma basal-bolus) : insuline intermédiaire matin et soir ou analogue lent une fois par jour, de préférence au coucher + insuline ou analogue rapide avant chacun des 3 principaux repas. Les analogues de l'insuline ont la préférence dans les recommandations internationales pour limiter le risque d'hypoglycémies (ADA/EASD).
3 injections par jour : mélange insuline (ou analogue) rapide et insuline (ou analogue) intermédiaire avant le petit déjeuner et le repas du soir, et insuline (ou analogue rapide) avant le repas de midi. Dans ce schéma, le mélange d'insuline rapide + insuline intermédiaire du soir peut être décalé au moment du coucher pour mieux couvrir les besoins insuliniques de fin de nuit, et l'insuline rapide du midi remplacée par un mélange insuline (ou analogue) rapide et insuline (ou analogue) intermédiaire.
Éventuellement, 2 injections par jour avant le petit déjeuner et le repas du soir : mélange insuline (ou analogue) rapide + insuline (ou analogue) intermédiaire à condition que l'équilibre glycémique soit obtenu ou dans certains cas très particuliers.
L'administration par pompe portable d'insuline ou analogue rapide permet un débit de base fixe ou variable selon les horaires de la journée ou de la nuit, ainsi que des bolus au moment des repas.
Les schémas d'administration de type basal-bolus ou par pompe sont ceux qui reproduisent le mieux la physiologie normale. En cas de mauvais contrôle, un changement du schéma insulinique est discuté après avoir pris en compte les autres paramètres de l'équilibre glycémique (régime alimentaire, activité physique, observance).
Certaines équipes prônent l'adaptation des doses d'insuline sur la quantité de glucides ingérés, possible chez des patients volontaires et très éduqués.
Chez l'enfant, le schéma basal/bolus est recommandé. Pendant les phases de rémission partielle, appelées « lunes de miel », l'insulinothérapie sera allégée la plupart du temps (1 injection par jour étant parfois suffisante pour un contrôle glycémique satisfaisant).
Les biguanides n'ont pas leur place dans le traitement initial du diabète de type 1. En revanche, ils sont parfois utilisés pour diminuer les doses d'insuline dans certains cas de diabète de type 1 de l'adulte avec insulinorésistance associée.
Le suivi comprend une réévaluation périodique des apports alimentaires (problème de la prise de poids sous insuline, parfois responsable d'un déséquilibre glycémique par rupture de traitement observé à l'adolescence).
Hypoglycémie en absence de coma
Complication aiguë iatrogène, l'hypoglycémie sous insuline est une urgence diagnostique et thérapeutique.
Les signes d'hypoglycémies sont polymorphes : sueurs, tachycardie, pâleur, tremblements, asthénie, sensation de fringale, malaise lipothymique, manifestations d'angoisse. Le tableau est parfois plus sévère : signe neurologique focalisé (déficit moteur, diplopie voire hémiplégie) ; crise comitiale ; épisode psychiatrique aigu. Ces signes étant polymorphes, il est nécessaire d'y penser systématiquement chez un patient traité par insuline.
Le diagnostic est posé sur une mesure de la glycémie capillaire pour ne pas retarder la correction de l'hypoglycémie : toute valeur < 4 mmol/L (0,70 g/L) doit la faire évoquer en présence de signes cliniques, cette valeur étant à adapter cependant au contexte (patient âgé, patient qui ne ressent pas ses hypoglycémies, etc.). Cette valeur seuil est fonction également du delta glycémique puisqu'un patient ayant en permanence une glycémie à 2,5 g/L peut ressentir des signes d'hypoglycémie malgré une glycémie de 1 g/L.
Dans tous les cas, il faut traiter l'hypoglycémie en urgence et trouver sa cause pour limiter sa récidive.
En l'absence de troubles de la conscience : ingérer 1 à 3 morceaux de sucre (saccharose, dilué ou pas dans un verre d'eau) et contrôle de la glycémie au décours. La prise concomitante d'une tartine de pain avec confiture, ou d'un féculent complémentaire est en général conseillée. La prise de jus de fruits ou de chocolat n'est pas indiquée pour corriger une hypoglycémie.
Ces mesures suffisent au retour à l'euglycémie s'il s'agit d'une hypoglycémie sous insuline. Une baisse transitoire des doses et une adaptation du débit basal ou des bolus d'une pompe à insuline externe sont à considérer.
Une enquête à la recherche d'une cause déclenchante de l'hypoglycémie est primordiale : repas sauté, exercice physique imprévu, prise d'alcool, aggravation d'une insuffisance rénale, modification transitoire de dose d'insuline. Une reprise de l'éducation thérapeutique est à envisager.
Coma hypoglycémique
Le coma hypoglycémique est une complication aiguë iatrogène pouvant survenir chez tout diabétique traité par insuline. Ce risque impose que ces patients aient du glucagon à disposition.
Le traitement de choix, dès lors que la perte de conscience ne permet plus l'absorption de sucre, est soit l'injection intraveineuse de sérum glucosé, soit l'injection intramusculaire ou sous-cutanée de glucagon 0,5 mg (½ ampoule de 1 mg) avant l'âge de 6 ans, 1 mg au-delà, ou encore, chez l'adulte et l'enfant à partir de 4 ans, l'administration de 3 mg de glucagon par voie nasale. L'administration de glucagon est faite par le médecin traitant ou par l'entourage immédiat, la voie nasale étant plus facilement utilisable que la voie injectable nécessitant une formation. Il n'y a aucun risque vital à administrer du glucagon à un diabétique inconscient, même s'il s'avère ultérieurement qu'il ne s'agissait pas d'une hypoglycémie sévère.
La recherche de la cause est primordiale (omission d'un repas ou prise de féculents insuffisante, dose mal adaptée ou changement récent de schéma, activité physique intense, fortes chaleurs).
Acidocétose ou cétose sans acidose
Complication aiguë liée à l'hyperglycémie, la cétose est caractérisée par la présence d'acétone dans le sang ou les urines et une glycémie capillaire > 2,50 g/L, avec ou sans acidose.
Elle résulte soit d'une carence en insuline liée à un apport insuffisant (erreur de doses ou omission d'injections), soit de besoins accrus en insuline, par exemple lors d'une infection aiguë. Les cellules privées de glucose utilisent les graisses comme source d'énergie, ce qui s'accompagne de la production de corps cétoniques. L'acidocétose s'installe rapidement, même sous pompe à insuline. Elle doit être prise en charge en urgence.
L'éducation thérapeutique a pour but d'éviter ces situations en effectuant une autosurveillance glycémique régulière et la recherche d'acétone dans le sang ou les urines en cas de glycémie capillaire > 2,50 g/l.
Des bolus codifiés d'insuline sont possibles mais, si la situation se prolonge, une hospitalisation est indispensable pour réhydrater le patient et surveiller la kaliémie. Le traitement en urgence comprend hydratation, insulinothérapie, supplémentation potassique éventuelle et traitement de la cause pour éviter les récidives.
Coma hyperosmolaire
Complication classique du diabète de type 2, le coma hyperosmolaire peut aussi survenir dans le diabète de type 1, et s'associer à une acidocétose.
Survenant dans un contexte de déshydratation, parfois favorisée par la prise de diurétiques, souvent associé aussi à l'initiation d'une corticothérapie, il associe à une hyperglycémie et à une glycosurie majeures des signes d'installation progressive : troubles de la conscience pouvant aller jusqu'au coma, déshydratation. Le traitement, en réanimation, est d'abord la réhydratation.
Le pronostic vital est sévère chez le sujet âgé.
Dépistage et suivi des complications
Complications liées au diabète de type 1
Les complications du diabète de type 1 regroupent :
Complications aiguës liées à l'hyperglycémie :
Coma hyperosmolaire (cf. rubrique dédiée),
Acidocétose diabétique (cf. rubrique dédiée).
Complications aiguës iatrogènes :
Hypoglycémie (cf. rubrique dédiée),
Coma hypoglycémique (cf. rubrique dédiée).
Complications chroniques, en fonction de la durée d'évolution du diabète :
Microangiopathie :
* rétinopathie diabétique,
* néphropathie diabétique (pouvant évoluer vers une insuffisance rénale chronique),
* neuropathie diabétique.
Macroangiopathie due à l'athérome (moins fréquente que chez le diabétique de type 2 qui a souvent d'autres facteurs de risque cardiovasculaires associés) :
* artériopathie des membres inférieurs,
* coronaropathie,
* AVC ischémique,
* dysfonction érectile.
Complications infectieuses et cutanées :
* pied diabétique, mal perforant plantaire,
* susceptibilité accrue aux infections.
Suivi du patient diabétique de type 1
Le suivi est pluriprofessionnel, centré par le médecin traitant. Le dépistage des complications se fait en consultations spécialisées.
Dosage HbA1c trimestriel.
Examen clinique annuel incluant une évaluation neurologique et la détermination du risque de plaie du pied (grade lésionnel) : inspection cutanée, recherche d'une neuropathie sensitive (examen de la sensibilité tactile) ; palpation des pouls ; recherche d'une neuropathie autonome (hypotension orthostatique) ; examen cardiovasculaire dont ECG.
Dosages biologiques annuels : profil lipidique, cholestérol total, HDL-cholestérol, triglycérides, mesure ou calcul du LDL-cholestérol, créatinine, microalbuminurie.
Examen ophtalmologique (fond d'œil, rétinographie) annuel puis fonction des lésions oculaires.
Consultation annuelle de cardiologie.
Consultation dentaire annuelle.
Complications cardiovasculaires du diabète de type 1
Le DT1 est un facteur de risque important de complications cardiovasculaires (macroangiopathie liée à l'athérome).
Le niveau de risque cardiovasculaire doit être évalué et pris en charge dès le diagnostic du diabète. Lire Risque cardiovasculaire : évaluation et prévention.
Le patient diabétique de type 1 est considéré à risque cardiovasculaire modéré, haut, ou très haut en fonction de son âge, de la durée du diabète, du nombre des FDR cardiovasculaires et de l'atteinte d'organes cibles (ESC 2019). Voir tableau ci-dessous.
| Très haut risque cardiovasculaire |
Diabète
précoce, de durée ≥ 20 ans
ou avec maladie cardiovasculaire avérée
ou avec atteinte d'organe cible
ou ≥ 3 FDR additionnels
|
| Haut risque cardiovasculaire | Diabète de durée ≥ 10 ans
Sans atteinte d'organe
Avec 1 autre FDR cardiovasculaire
|
| Risque cardiovasculaire modéré | Patients < 35 ans
Avec durée du diabète < 10 ans
Sans autre FDR cardiovasculaire
|
Un calculateur permet d'évaluer précisément le niveau de risque chez le patient diabétique (SCORE2-Diabetes).
Le suivi du patient est fonction du niveau de risque cardiovasculaire :
En cas de risque cardiovasculaire modéré : le suivi est standard.
En cas de haut ou très haut risque cardiovasculaire : un avis spécialisé est nécessaire à la recherche d'une cardiopathie ischémique (test d'effort, etc).
Pied diabétique
Les lésions plantaires à haut risque d'ulcération et de surinfection chez le diabétique sont favorisées par des traumatismes mineurs (frottements sur la chaussure, marche pieds nus, petites blessures) et des malformations (hallux valgus, saillie de la tête du 5e métatarsien, orteils en griffe ou en marteau, chevauchement d'orteils, etc.).
Les lésions plantaires au cours du diabète découlent de la triade neuropathie, artériopathie et troubles de l'immunité.
Elles sont fréquentes puisqu'on estime qu'au cours de leur vie, 15 à 25 % des personnes vivant avec un diabète auront une plaie du pied infectée. Le risque de récidive d'ulcère du pied diabétique est élevé, estimé à 40 % à 1 an, 60 % à 3 ans et 65 % à 5 ans. Elles sont graves pouvant conduire à l'amputation.
Le risque d'ulcération est classé en :
Grade 0 : absence de neuropathie sensitive ;
Grade 1 : neuropathie sensitive isolée ;
Grade 2 : neuropathie sensitive et déformation du pied et/ou artériopathie des membres inférieurs ;
Grade 3 : antécédent d'ulcération du pied pendant plus de 4 semaines et/ou amputation au niveau du membre inférieur.
L'enjeu principal est la précocité du diagnostic. Le patient doit être systématiquement déchaussé à chaque consultation, avec un examen minutieux des pieds et un test au monofilament qui permet de dépister une neuropathie périphérique et d'évaluer le risque d'ulcération. Il doit être appliqué perpendiculairement avec suffisamment de force pour le courber (3 applications par site : la pulpe du gros orteil et en regard de la tête des 1er et 5e métatarsien). Sa non-perception lors de 2 applications sur 3 sur un même site témoigne d'une neuropathie et d'un risque d'ulcération. L'absence de pouls tibial postérieur et la présence d'une malformation augmentent le risque de survenue de lésions plantaires.
Le diagnostic d'infection d'une plaie du pied diabétique est défini par la présence d'au moins deux des signes suivants : œdème local ou induration, érythème > 0,5 cm autour des limites de la plaie, sensibilité ou douleur locale, augmentation de la chaleur locale, présence de pus. L'extension d'une infection d'une plaie du pied diabétique aux structures ostéoarticulaires adjacentes est fréquente (de 20 à 60 % des cas) et doit être reconnue, car sa prise en charge est spécifique.
L'aspect de la plaie elle-même, la présence de signes généraux et l'utilisation d'un score clinique permettent de déterminer s'il faut une hospitalisation.
Le traitement d'une infection de la peau et des tissus mous est basé sur une antibiothérapie générale probabiliste active sur les staphylocoques dorés sensibles à la méticilline si l'infection de la plaie date de moins de 4 semaines, et une antibiothérapie active sur les entérobactéries et les anaérobies si la plaie est présente depuis 4 semaines (Lire article d'actualité VIDAL, février 2024).
Le traitement d'une lésion ulcérée du pied est une urgence et comprend sa mise en décharge, l'identification de la cause et des soins locaux (détersion, débridement, exérèse des tissus nécrotiques, pansements absorbants, non adhésifs et non occlusifs) et prévention du risque thromboembolique.
Le statut vaccinal antitétanique doit être systématiquement vérifié, avec si nécessaire une revaccination qui peut être couplée à celle de la grippe.
La prévention des plaies du pied et de leur récidive passe, outre la réévaluation du traitement du diabète, par une éducation du patient : ne pas marcher pieds nus, éviter de se couper les ongles soi-même, faire appel à un pédicure podologue, se méfier du port de chaussures neuves, pourvoyeuses de plaies ; traiter les pathologies non ulcératives (hyperkératose, mycoses, verrues, ongles épaissis, déformés, incarnés) ; en cas de déformation du pied, consulter un podologue pour prescrire des semelles, voire des chaussures orthopédiques adaptées ; en cas de plaie du pied, consulter sous 24 à 48 heures et accepter une surveillance très rapprochée (Recommandations du Groupe International de Travail sur le Pied Diabétique, 2011). L'assurance maladie rembourse des séances de soins et de prévention chez le podologue pour les patients diabétiques dont les pieds présentent des risques élevés de lésions ou des blessures importantes.
Neuropathie douloureuse diabétique
Lire Douleur de l'adulte. Cas particuliers « Douleurs neuropathiques ».
Complications ophtalmologiques du diabète
Il s'agit essentiellement de la rétinopathie diabétique spécifique, ainsi que d'atteintes moins spécifiques, ou plus rares. Elles doivent être recherchées systématiquement afin d'adresser le patient à l'ophtalmologiste en cas de symptômes d'appel (« Référentiel pour le dépistage et la surveillance des complications oculaires du patient diabétique », validé par la Société Francophone du Diabète [SFD]) et par la Société Française d'Ophtalmologie [SFO], 2016).
La rétinopathie diabétique (RD) est liée à la microangiopathie rétinienne. On distingue par gravité croissante pouvant aller jusqu'à la cécité : la rétinopathie diabétique non proliférante, proliférante (avec néovaisseaux) et proliférante compliquée (hémorragie intravitréenne, décollement de rétine, glaucome).
La prévalence de la RD est comprise entre 25 et 30 %, celle de la RD proliférante est de 2,5 %.
La prévalence de la RD est comprise entre 25 et 30 %, celle de la RDP de l'ordre de 2,5 %.
Le dépistage de la rétinopathie diabétique est nécessaire :
dès le diagnostic du diabète (dont la durée d'évolution est le plus souvent imprécise) : un 1er examen ophtalmologique comprend au moins une mesure de la tension oculaire, de l'acuité visuelle et l'observation du fond d'œil avec mydriase,
lorsque les objectifs de contrôle glycémique et/ou de contrôle de pression artérielle ne sont pas atteints : 1 fois par an,
chez les patients traités par insuline : 1 fois par an,
dans le cadre d'un suivi tous les 2 ans : chez les patients non insulino-traités et dont les objectifs de contrôle de la glycémie et de la pression artérielle sont atteints,
pendant la grossesse : dépistage avant la grossesse puis trimestriel pendant la grossesse et en post-partum,
au moment d'une intensification du contrôle glycémique si le fond d'œil date de plus d'1 an ou en cas de rétinopathie connue.
La rétinopathie peut être associée à une maculopathie diabétique. L'œdème maculaire diabétique (OMD) est une atteinte assez rare (3 %), mais qui peut entraîner une ischémie maculaire et une atrophie rétinienne. Il bénéficie de médicaments administrés par voie intravitréenne anti-VEGF et corticoïdes (voir Médicaments à visée ophtalmologique). La photocoagulation au laser est également un traitement de 1re intention, comme les anti-VEGF intravitréens. La photocoagulation focale s'adresse uniquement aux formes focales d'OMD situées à distance de la fovéa ; la photocoagulation en grille s'envisage en cas d'œdème diffus ne réagissant pas aux anti-VEGF. La photocoagulation pan-rétinienne est indiquée en présence de territoires ischémiques et de néovaisseaux pré-rétiniens, pour prévenir les complications des formes proliférantes de rétinopathie diabétique (hémorragies intravitréennes, glaucome néovasculaire et décollement de rétine jusqu'à la perte fonctionnelle de l'œil).
Le suivi doit être organisé tous les 3 ou 4 mois (ou plus fréquemment dans les formes cliniquement significatives). Pour mémoire, il n'y a pas de risque accru de DMLA chez les patients diabétiques.
D'autres atteintes oculaires surviennent plus fréquemment et plus précocement chez les diabétiques et doivent être recherchées systématiquement : cataracte ; glaucome chronique à angle ouvert ; paralysies oculomotrices, secondaires à une mononévrite diabétique ; papillopathie diabétique (plutôt décrite dans le DT1) ; pathologies vasculaires oculaires (neuropathies ischémiques antérieures aiguës ou ischémie rétinienne chronique) ; rétinopathie hypertensive ; kératite (en particulier par infection microbienne en cas de port de lentilles de contact) ; troubles de la réfraction lors de grandes variations glycémiques.
Complications rénales du diabète
La néphropathie diabétique est une microangiopathie due à l'hyperglycémie chronique.
Le diabète est la première cause d'insuffisance rénale terminale en Europe, première cause de mise en dialyse en France, avec l'HTA, souvent associée.
Une surveillance de la fonction rénale est nécessaire :
dosage régulier de la créatininémie avec estimation du DFG ;
recherche indispensable d'une albuminurie sur échantillon en faisant le rapport albuminurie/créatininurie (ou RAC) : le RAC est dit pathologique s'il est > 3 mg/mmol, un RAC compris entre 3 et 30 mg/mmol signant une microalbuminurie.
Le recours au néphrologue est recommandé dès qu'il existe un doute diagnostique sur l'origine diabétique de l'atteinte rénale, dès que le DFG est inférieur à 45 ml/mn /1,73 m2 avec un RAC > 3 mg/mmol ; il est indispensable en cas d'aggravation rapide de la fonction rénale, de RAC > 30 mg/mmol (protéinurie) et en cas d'insuffisance rénale aiguë (KDIGO 2024).
Une hydratation correcte, un régime pauvre en sel en cas d'hypertension artérielle, un IEC (ou ARAII), couplés à un bon contrôle glycémique sont nécessaires.
Les inhibiteurs des SGLT2 qui ont démontré une néphroprotection dans le diabète de type 2 ne sont pas utilisés dans le diabète de type 1.
Artériopathie périphérique
La palpation annuelle des pouls fémoraux, poplités, tibiaux postérieurs et pédieux, assortie si nécessaire d'une mesure de l'index de pression systolique, permet son diagnostic. Lire Artériopathie des membres inférieurs.
Une échographie abdominale (recherche d'un anévrisme de l'aorte abdominale) et un écho-Doppler artériel des membres inférieurs et des troncs supra-aortiques peuvent compléter le bilan.
Dysfonction érectile
Elle doit être systématiquement recherchée. Elle sera prise en charge chez le patient qui en fait la demande. Lire Dysfonction érectile.
Neuropathie autonome
Elle doit être évoquée, souvent après une longue évolution d'un diabète restant déséquilibré, devant une gastroparésie (retard de la vidange gastrique), parfois une diarrhée chronique ou une hypotension orthostatique (baisse de la PAS ≥ 20 mmHg et/ou PAD ≥ 10 mmHg lors du passage en position debout).
Conseils aux patients
Une éducation du patient diabétique est indispensable. Elle améliore l'observance et participe à un meilleur contrôle glycémique.
La prise en charge est, au mieux, assurée par une équipe : médecin traitant, pédiatre spécialisé en diabétologie, infirmier spécialisé, diététicien.
L'autosurveillance glycémique par mesure de la glycémie capillaire est un outil utile à cette éducation, et peut être demandée jusqu'à 6 à 8 fois par jour, notamment quand le patient possède une pompe externe. Une mesure continue de la glycémie avec utilisation de logiciels de recueil des valeurs permet une amélioration du contrôle glycémique de patients sous pompe à insuline externe. Certains systèmes d'autosurveillance du glucose interstitiel, via des capteurs, permettent de simplifier le suivi, sans nécessité de prélèvement de sang.
Le projet éducatif doit être personnalisé, énoncé en termes d'objectifs et, si possible, impliquer l'entourage du patient. Il doit comporter l'apprentissage des gestes techniques (auto-injection d'insuline, autosurveillance glycémique).
L'intégration des principes d'éducation par le patient est évaluée régulièrement.
L'adhésion à une association de malades ou autre groupe de soutien est utile.
Le port d'une « carte de diabétique » aide à la prise en charge des urgences.
Lorsque les injections ne peuvent être réalisées par le patient, l'intervention d'un infirmier à domicile est nécessaire.
La nécessité de transition entre la pédiatrie et la médecine d'adultes sera expliquée et mise en place au moment opportun
L'assistante sociale, l'école et le médecin du travail aident au choix des métiers et peuvent aménager des postes devenus inadaptés.
Le permis de conduire relève d'une procédure adaptée, avec avis spécialisé d'un médecin agréé (l'insulinothérapie est une contre-indication au renouvellement de certains permis poids lourd (C, D, E), sauf avis spécialisé favorable).
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