Les traitements de l’insomnie

Il est important d’essayer d’identifier la cause des troubles du sommeil. Agir sur cette cause sera le premier traitement. Si le stress par exemple est à l’origine de l’insomnie, on essaiera dans la mesure du possible d’en éliminer la cause, de prendre du recul par rapport à ses obligations professionnelles, de tenter de résoudre les conflits. En cas d’insomnie, les médicaments ne devraient jamais être utilisés ou réutilisés sans prescription médicale. La somnolence pendant la journée, la baisse de vigilance, les interactions avec d’autres médicaments et l’accoutumance représentent autant de risques qu’il s’agit d’éviter.

Quels sont les traitements de l'insomnie ?

Une aide psychothérapeutique de courte durée peut être bénéfique dans certains cas.

Les techniques comportementales contre les insomnies

Ces techniques visent à modifier les habitudes et comportements qui perturbent le sommeil. Elles regroupent des techniques de relaxation, de méditation, d’autohypnose, par exemple.

Les techniques de relaxation sont multiples et visent à réduire la tension musculaire.
Les techniques de méditation ou d'autohypnose visent à favoriser l'endormissement et requièrent un apprentissage avec un professionnel.
Les techniques de réorganisation du sommeil visent à limiter le temps passé au lit en retardant le coucher pour favoriser le temps de sommeil et augmenter le rapport temps de sommeil/temps passé au lit.

Les thérapies dites comportementales visent à améliorer le sommeil par une modification du comportement. Il sera conseillé au patient de n'aller se coucher qu'en cas de sommeil, de n'utiliser le lit que pour le sommeil et de se lever et d'aller dans une autre pièce en cas d’éveil.

Les thérapies cognitives visent à aménager les croyances et connaissances du sujet de manière à atténuer l'anxiété et la culpabilité en le questionnant sur sa nécessité de sommeil, sa croyance dans les effets néfastes de l'insomnie, sa croyance dans les anomalies des performances professionnelles ou sociales de l’insomniaque.

Les thérapies comportementales et cognitives ont fait la preuve de leur efficacité dans de nombreuses études dans la prise en charge de l'insomnie à court et long terme. Elles sont recommandées dans la prise en charge de l'insomnie chronique en traitement principal, ou associées à un traitement médicamenteux de courte durée.

Ces méthodes n'entraînent pas d'augmentation du temps de sommeil, mais améliorent le délai d'endormissement et les réveils nocturnes et modifient le ressenti du patient par rapport à son sommeil, d'où une amélioration des performances diurnes et de la qualité de vie. Ces techniques s'insèrent dans le cadre d'un suivi, en général une séance par semaine pendant 6 semaines, avec éventuellement des séances de rappel après quelques mois. Elles ne sont pas prises en charge par l'Assurance maladie (certaines mutuelles commencent à les rembourser au moins partiellement). Les personnes intéressées peuvent se renseigner auprès du réseau Morphée qui organise des ateliers de thérapie comportementale et cognitive de prise en charge de l’insomnie.

Les médicaments utilisés contre l’insomnie

Des médicaments à base de brome, de plantes, d'oligoéléments ou d'homéopathie sont traditionnellement utilisés pour les troubles mineurs du sommeil. Ils peuvent être obtenus sans ordonnance et sont non remboursés. Leur efficacité n'est pas clairement établie.

Les hypnotiques, appelés couramment somnifères, sont des médicaments qui facilitent le sommeil. Ils aident à s’endormir et peuvent également contribuer au maintien du sommeil, lorsque leur durée d’action est suffisamment longue. Les somnifères les plus prescrits aujourd’hui font partie de la famille des benzodiazépines et apparentés.
Lorsque les troubles du sommeil sont dus à d’autres maladies psychiques, les traitements prescrits pour soulager celles-ci (neuroleptiques, benzodiazépines anxiolytiques ou certains antidépresseurs) peuvent suffire à rétablir un sommeil de qualité, sans avoir recours aux hypnotiques. Ces médicaments sont dits "sédatifs" : ils possèdent des propriétés calmantes et apaisantes. En soulageant la nervosité, ils peuvent aider à trouver le sommeil. Certains sédatifs sont utilisés dans ce but ou pour calmer un patient agité. Mais ces propriétés peuvent parfois constituer un effet indésirable et provoquer une somnolence non souhaitée (comme dans le cas de médicaments contre la toux, la douleur, l’hypertension artérielle ou l’épilepsie). Attention, un médicament sédatif peut augmenter les effets sédatifs de l’alcool.

Les benzodiazépines et apparentés

Ces médicaments n'ont d'intérêt que dans le traitement des insomnies aiguës (de courte durée) et ne doivent pas être utilisés dans le traitement des insomnies chroniques (qui durent plus de 3 mois). La Haute autorité de santé (HAS) a estimé que leur rapport efficacité/effets indésirables est faible à court terme et insuffisant au-delà de 4 semaines, y compris dans l'insomnie occasionnelle et l'insomnie transitoire. Leur usage est donc limité à 28 jours maximum.

On peut classer les benzodiazépines selon leur durée d’action (voir tableau ci-dessous). Celles à courte durée d’action sont prescrites pour les insomnies de début de nuit ou contre les insomnies occasionnelles (durant deux ou trois jours, par exemple en cas de décalage horaire). Celles à durée d’action moyenne sont utiles en cas d’insomnies de milieu de nuit ou en cas d’insomnies à court terme (d’une durée d’une à trois semaines, souvent en lien avec des problèmes familiaux ou professionnels). Enfin, les benzodiazépines à durée d’action prolongée sont utilisées pour les insomnies de fin de nuit ou chroniques. Néanmoins, chaque personne possède une sensibilité particulière et la durée d’action d’un hypnotique peut varier d’un patient à l’autre.

Ces médicaments sont efficaces, mais doivent être utilisés dans le respect de certaines règles. En effet, pris sur de trop longues périodes, ils provoquent une accoutumance (besoin d’augmenter les doses pour maintenir l’effet), voire une dépendance. Un traitement par des benzodiazépines débute progressivement pour permettre d’identifier la dose efficace la plus faible. Les personnes âgées sont souvent sensibles à des doses plus faibles que les plus jeunes. Il est important de respecter scrupuleusement la dose prescrite par le médecin.

Les benzodiazépines doivent être prises juste avant le coucher. Elles agissent en 20 minutes environ après la prise, et il est important d’être au lit à ce moment-là pour ne pas risquer de tomber.

Certaines personnes réagissent mal aux benzodiazépines. Au lieu de s’assoupir, elles deviennent énervées, agitées, agressives. D’autres ont des crises de larmes, ressentent une confusion. Ces signes disparaissent sans laisser de traces, mais les personnes concernées doivent informer leur médecin de ces réactions paradoxales qui décidera ou non d’interrompre le traitement.

Tous les somnifères font courir le risque d’une baisse de la vigilance au réveil et, de ce fait, exposent à de possibles accidents notamment des accidents de la circulation. En France, de tels accidents ont été rapportés, en particulier avec le zolpidem (STILNOX et génériques). En décembre 2013, l’agence du médicament a rappelé que les somnifères doivent être utilisés à la plus faible dose possible et pendant la durée la plus brève possible. Un délai de 7 à 8 heures après la prise doit être respecté avant de reprendre une activité qui nécessite de la vigilance. Les somnifères ne doivent pas être utilisés pour soulager un réveil qui se produit en milieu de nuit. 

À l'arrêt du traitement par une benzodiazépine, il existe un risque de rebond (exacerbation des symptômes pendant 1 à 2 jours) et de réactions de sevrage avec réapparition brutale d'insomnie, d'anxiété, parfois d'agitation, plus rarement de confusion, d'hallucinations ou de convulsions. Ce phénomène de rebond est plus fréquent lors d'utilisation d'une dose élevée, lorsque le traitement s'est prolongé ou en présence d'une maladie psychique associée (anxiété, dépression).

La dépendance aux benzodiazépines est un facteur d'entretien de l'insomnie et donc d'entrée dans un processus de consommation de longue durée alors même que l'effet thérapeutique est épuisé. Depuis avril 2017, les médicaments à base de zolpidem doivent être prescrits sur une ordonnance sécurisée afin de limiter le risque d'abus et de détournement.

Les antihistaminiques hypnotiques

Certains antihistaminiques - des médicaments habituellement utilisés pour traiter les allergies - ont des vertus sédatives et certains ont une indication dans les insomnies occasionnelles. Le traitement doit être de courte durée. Ils peuvent engendrer des effets indésirables, parmi lesquels la somnolence dans la journée, la constipation ou la bouche sèche. Ils provoquent parfois l’effet inverse de celui recherché, à savoir excitation et insomnie. Ils sont contre-indiqués en cas de troubles de la prostate ou de glaucome à angle fermé (hypertension de l’œil).

Les antihistaminiques hypnotiques à base de doxylamine peuvent être obtenus sans ordonnance.

La mélatonine

La mélatonine est une hormone fabriquée par une région du cerveau (épiphyse ou glande pinéale) pendant la nuit. Sa sécrétion régule les rythmes quotidiens en fonction de la luminosité. L'efficacité de la mélatonine est possiblement liée à une action sédative similaire à celle d’un somnifère. Un médicament sous forme de comprimé à libération prolongée dosé à 2 mg de mélatonine est disponible sur ordonnance. Il est utilisé pour lutter contre certaines insomnies chez les personnes de plus de 55 ans. Il doit être pris 1 à 2 heures avant le coucher après le repas. Il existe également des compléments alimentaires à base de mélatonine, moins dosés et vendus sans ordonnance. Ils sont uniquement proposés pour réduire le temps nécessaire à l’endormissement.