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La pratique avancée des auxiliaires médicaux, une introduction récente en FranceL'exercice en pratique avancée des auxiliaires médicaux a été introduit par la loi du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé. Cette loi prévoit que l'exercice en pratique avancée peut être réalisé :
− en établissements de santé ou en établissements médico-sociaux dans une équipe coordonnée par un médecin, − en assistance d'un médecin spécialiste, hors soins primaires, en pratique ambulatoire. − en assistance d'un médecin du travail, au sein d'un service de prévention et de santé au travail. Le premier domaine d'application retenu (le seul à la date de rédaction du présent document) concerne la pratique avancée infirmière. Des infirmiers expérimentés et spécialement formés disposent désormais de compétences élargies pour la prise en charge des patients qui leur sont confiés par un médecin, dans des domaines d'intervention prédéfinis.
Les domaines d'intervention des infirmiers en pratique avancée (IPA)Le ou les domaine(s) d'intervention ouvert(s) à un IPA dépend de sa spécialisation (voir infra : Des conditions de formation renforcées). Les domaines possibles sont les suivants(1) :1. Pathologies chroniques stabilisées ; prévention et polypathologies courantes en soins primaires.Les pathologies concernées sont :
− artériopathies chroniques ; − cardiopathie, maladie coronaire ; − diabète de type 1 et diabète de type 2 ; − insuffisance respiratoire chronique ; − maladie d'Alzheimer et autres démences ; − maladie de Parkinson ; − épilepsie. 2. Oncologie et hémato-oncologie.3. Maladie rénale chronique, dialyse, transplantation rénale.4. Psychiatrie et santé mentale.Ces nouveaux domaines d'intervention sont ouverts à des professionnels exerçant en établissement de soins ou en ville (soit en libéral, soit comme salarié d'un centre de santé ou d'une maison de santé pluri-professionnelle).5. Urgences, à la condition que cette activité soit exercée par un établissement de santé disposant d'une autorisation d'activité de soins de médecine d'urgence donnée.
Les compétences élargies des IPAL'IPA dispose de compétences élargies par rapport à celles de l'infirmier diplômé d'État (IDE). Il participe à la prise en charge globale des patients dont le suivi lui est confié par un médecin, et à l'organisation des parcours entre les soins de premier recours, les médecins spécialistes de premier ou deuxième recours et les établissements et services de santé ou médico-sociaux.L'IPA est compétent pour conduire un entretien avec le patient qui lui est confié, effectuer une anamnèse de sa situation et procéder à son examen clinique. Il peut conduire toute activité d'orientation, d'éducation, de prévention ou de dépistage qu'il juge nécessaire, effectuer tout acte d'évaluation et de conclusion clinique ou tout acte de surveillance clinique et para-clinique en vue d'adapter le suivi du patient, effectuer les actes techniques et demander les actes de suivi et de prévention inscrits sur les listes établies par arrêté du ministre chargé de la Santé, après avis de l'Académie nationale de médecine (voir en Annexe I les listes d'actes autorisés figurant dans l'arrêté du 8 juillet 2018 modifié). Il peut également prescrire ou renouveler les prescriptions de certains médicaments, dispositifs médicaux et examens de biologie. Les dispositifs médicaux et les médicaments prescrits ou renouvelés par les infirmiers en pratique avancée sont pris en charge par l'Assurance maladie s'ils figurent sur la liste des médicaments remboursables aux assurés sociaux ou sur la liste des produits et prestations remboursables(2). Dans le domaine d'intervention « Urgences », l'IPA participe, après décision du médecin de structure de médecine d'urgence et sous sa conduite diagnostique, à la prise en charge des urgences vitales ou complexes pour les motifs de recours et les situations cliniques les plus graves ou complexes définis par arrêté du ministre chargé de la Santé. Toutefois, pour les motifs de recours et les situations cliniques présentant un moindre degré de gravité ou de complexité, l'IPA est également compétent pour prendre en charge un patient et établir des conclusions cliniques dès lors qu'un médecin de la structure de médecine d'urgence intervient au cours de la prise en charge(3) (cf Annexe II).
Des interventions qui restent coordonnées par le médecinEn dehors du domaine d'intervention Urgences, les compétences de l'IPA s'exercent dans le respect du parcours de soins du patient coordonné par le médecin, au sein d'une équipe de soins. Un protocole d'organisation, signé entre le ou les médecins et le ou les IPA concernés, définit les domaines d'intervention de l'IPA, les modalités de prise en charge des patients, les modalités et la régularité des échanges d'information avec le médecin et des réunions de concertation pluriprofessionnelle, les conditions de retour du patient vers le médecin.Le médecin doit informer le patient des modalités prévues de sa prise en charge par l'IPA. Le patient peut refuser d'être suivi par un IPA sans que cela ait de conséquence sur la prise en charge de ses soins.
Des conditions de formation renforcées(4)Pour être autorisé à exercer en pratique avancée dans l'un des domaines d'intervention prévu, l'infirmier doit justifier de trois années minimum d'exercice en équivalent temps plein de la profession d'infirmier. Il doit en outre obtenir le diplôme d'État d'infirmier en pratique avancée délivré par les universités, dans la mention correspondant au domaine d'intervention. Cette formation théorique et pratique se déroule sur 2 ans avec un tronc commun la 1re année et une spécialisation la 2e année. Elle aboutit à un diplôme d'État de niveau master.Les premières promotions d'infirmiers en pratique avancée sont entrées en formation en septembre 2018 et ont donc commencé à exercer en 2020. La qualification d'IPA peut également être acquise dans le cadre d'une validation des acquis de l'expérience [VAE]. Afin de pouvoir exercer, l'IPA doit s'enregistrer auprès du conseil départemental ou interdépartemental de l'Ordre des infirmiers de sa résidence professionnelle(5).
Références généralesArticle L. 4301-1 du code de la Santé publique (CSP) créé par l'article 119 de la loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé.Articles R.4301-1 à 4301-10 du CSP.
ANNEXE I
Listes des actes et prescriptions permettant l'exercice infirmier en pratique avancéeArrêté du 11 mars 2022 modifiant les annexes de l'arrêté du 18 juillet 2018 fixant les listes permettant l'exercice infirmier en pratique avancée en application de l'article R.4301-3 du code de la Santé publique. Version en vigueur au 1er avril 2022. LISTE DES ACTES TECHNIQUES QUE L'INFIRMIER EXERÇANT EN PRATIQUE AVANCÉE EST AUTORISÉ À EFFECTUER SANS PRESCRIPTION MÉDICALE ET, LE CAS ÉCHÉANT, À EN INTERPRÉTER LES RÉSULTATS POUR LES PATHOLOGIES DONT IL ASSURE LE SUIVI :
− Holter tensionnel, prélèvements de sang par ponction veineuse ou capillaire ou par cathéter veineux. − Prélèvements de sang par ponction artérielle pour gazométrie. − Prélèvements non sanglants effectués au niveau des téguments ou des muqueuses directement accessibles. − Prélèvements et collecte de sécrétions et d'excrétions. − Recueil aseptique des urines. − Réalisation et surveillance de pansements spécifiques. − Ablation du matériel de réparation cutanée. − Pose de bandages de contention. − Ablation des dispositifs d'immobilisation et de contention. − Renouvellement et ablation des pansements médicamenteux, des systèmes de tamponnement et de drainage, à l'exception des drains pleuraux et médiastinaux. − Pose de sondes vésicales en vue de prélèvement d'urines, de lavage, d'instillation, d'irrigation ou de drainage de la vessie, sous réserve des dispositions du troisième alinéa de l'article R.4311-10. − Pose de sondes rectales, lavements, extractions de fécalomes, pose et surveillance de goutte-à-goutte rectal. − Appareillage, irrigation et surveillance d'une plaie, d'une fistule ou d'une stomie. − Branchement, surveillance et débranchement d'une dialyse rénale, péritonéale ou d'un circuit d'échanges plasmatique. − Utilisation de techniques de médiation à visée thérapeutique. − Réalisation d'une échographie de vessie. − Échoguidage des voies veineuses périphériques difficiles. − Pose de cathéter veineux court. − Pose de sonde gastrique. − Pose de sonde vésicale à demeure, y compris le premier sondage chez l'homme. − Toucher rectal. − Spirométrie et mesure du monoxyde de carbone expiré. − Méchage pour épistaxis (hors ballonnet). − Anesthésie locale et topique. − Gypsothérapie. − Immobilisations au moyen d'attelles, orthèses et autres dispositifs. − Réalisation de sutures (sauf visage et mains) comprenant les arcades sourcilières, le crâne et la pose/ablation de crins. − Incision et drainage d'abcès, méchage. − Tests rapides d'orientation diagnostique inscrits au tableau 3 de l'arrêté du 1er août 2016 ainsi que ceux recommandés en cas d'épidémie ou de pandémie. − Dosage de l'hémoglobine par « HemoCue ». − Pose d'une oxygénothérapie (< 15 l/min). − Défibrillation manuelle.
− Recueil du signal et des images en échographie à l'aide de la technique « FAST ». − Pose de cathéter intra osseux, veineux profond (type « Désilet »), de pression artérielle sanglante. − Pose d'une oxygénothérapie haut débit, d'une ventilation non-invasive. − Pose d'une canule oropharyngée, d'un masque oropharyngé, mise en place d'un dispositif de ventilation sans laryngoscopie. − Ponction d'ascite. − Décompression d'un pneumothorax suffocant. − Pose d'attelle de traction. − Aide à la réduction de fracture.
− Examen de la vision, épreuves fonctionnelles sur l'œil. − Rétinographie avec ou sans mydriase. − Électrocardiographie (ECG) de repos. − Mesure des pressions intravasculaires périphériques par méthode non effractive (Holter tensionnel, Tilt test). − Explorations fonctionnelles de la respiration. − Électro-encéphalographie. − Examens d'imagerie nécessaires au suivi du patient. − Échographie-doppler des troncs supra-carotidiens. − Doppler du greffon. − Débit de fistule artério-veineuse. − Vaccinations selon calendrier vaccinal, vaccinations ciblées (grippe saisonnière, anti-tétanique, gammaglobuline anti-tétanique), vaccins maladies tropicales et vectorielles.
− Aide à la déambulation : cannes, béquilles, déambulateur, embouts de canne. − Aide à la fonction respiratoire : débitmètre de pointe. − Fauteuils roulants à propulsion manuelle de classe 1, à la location pour des durées inférieures à 3 mois. − Prothèse capillaire. − Prothèse mammaire externe. − Attelles et orthèses de série. − Chaussures thérapeutiques de type CHUT/CHUP. − Matériel de maintien à domicile (lit médicalisé, lève-malade, chaise percée, dispositif de verticalisation). − Chaussettes et orthèses thérapeutiques anti-escarres. − Ensemble des dispositifs mentionnés dans l'arrêté du 20 mars 2012 fixant la liste des dispositifs médicaux que les IDE sont autorisés à prescrire nonobstant les conditions applicables aux IDE en soins généraux. 1. EXAMENS SANGUINSHématologie :
− Réticulocytes. − Schizocytes.
− Phénotype HLA classe II (dans le cadre du domaine d'intervention en néphrologie). − Groupage sanguin. − RAI. − Anticorps anti-tréponème. − Anticorps anti-tétaniques. − Phadiatop.
− Sérologie HTLV1 et HTLV2. − Sérologie syphilis. − Sérologie SARS CoV2.
− Mesure de l'activité anti-facteur X activé (anti-Xa) de l'héparine ou d'un dérivé héparinique. − Temps de Quick. − Taux de prothrombine. − Bilan (TP, TCA, fibrinogène, bilan CIVD, ATII, facteurs de coagulation). − Dosage concentration plasmatique AOD, ARU, PRU.
− Prélèvement cutané ou muqueux. − Hémocultures veineuses périphériques qui font partie du bilan infectieux.
− Parathormone (dans le cadre du domaine d'intervention en néphrologie). − Bêta-HCG.
− Phosphatases alcalines. − Transaminases (ALAT et ASAT, TGP et TGO). − Gamma glutamyl transférase (GGT). − Créatine phosphokinase (CPK). − Lactate déshydrogénase (LDH).
− Albumine. − Folates sériques ou érythrocytaires. − HbA1c (hémoglobine glyquée, suivi de l'équilibre glycémique). − Peptides natriurétiques (BNP, NT-ProBNP). − Ferritine. − Marqueurs tumoraux (suivi d'un cancer selon les recommandations en vigueur). − Dosage de la 25-(OH)-vitamine D (D2 + D3) (dans le cadre du domaine d'intervention en néphrologie). − D-dimères. − Troponine. − Pro calcitonine. − Quantiféron. − Dosage de la 25 (OH) - vitamine D (D2 et D3). − Haptoglobine. − Dosage vitamine B6 et B12. − Pré albumine. − Électrophorèse des protéines sériques. − Amylasémie. − Cétonémie.
− Acide urique. − Phosphore minéral. − Calcium. − Urée. − Créatinine avec estimation du débit de filtration glomérulaire (DFG) avec l'équation CKD-EPI. − Créatinine avec estimation de la clairance de la créatinine (formule de Cockcroft et Gault) pour surveillance des traitements et ajustement des doses. − Dosage de la bilirubine. − Exploration d'une anomalie lipidique (EAL) (aspect du sérum, cholestérol total, triglycérides, cholestérol-HDL et calcul du cholestérol-LDL). − Bicarbonates ou CO2. − Ionogramme (potassium, sodium, chlore, bicarbonates, protides totaux). − Saturation en oxygène (SaO2). − Gaz du sang. − Ionogramme complet : VS, bilan martial, transferrine, coefficient de saturation de la transferrine. − Fer sérique. − Décarboxytransferrine (CDT).
− Acide valproïque. − Carbamazépine. − Clozapine. − Pic plasmatique et taux résiduel médicamenteux.
2. EXAMENS URINAIRES
− Micro-albuminurie. − Ionogramme (potassium + sodium). − Acétone. − Acide urique. − Calcium. − Créatinine. − Phosphore minéral. − PH. − Recherche de sang (hématies et/ou hémoglobine). − Glycosurie. − Antigènes solubles urinaires légionnelle. − Électrophorèse et immunoéléctrophorèse des protéines urinaires. − Urée. − Créatine et calcul de la clairance de la créatine. − Recherche de produits toxiques.
En ce qui concerne les médicaments anti-cancéreux, le renouvellement ou l'adaptation de la prescription s'effectue dans le cadre d'une procédure écrite établie par le médecin. En ce qui concerne les thymorégulateurs, psychostimulants, antipsychotiques atypiques, neuroleptiques conventionnels, antiépileptiques approuvés dans le traitement de troubles psychiatriques et traitement de substitution aux opiacés, le renouvellement ou l'adaptation de la prescription peut, à l'appréciation du médecin, s'effectuer dans le cadre d'une procédure écrite établie par ce dernier. Le renouvellement et l'adaptation de la prescription initiale médicale peut, à l'appréciation du médecin prescripteur, s'effectuer dans le cadre d'une procédure écrite établie par ce dernier en ce qui concerne :
− les produits sanguins labiles ou les produits dérivés du sang. Uniquement dans le cadre du domaine d'intervention « Urgences » :
− équipement de protection individuelle ; − bons de transport ; − arrêt de travail de moins de 7 jours.
ANNEXE II
Listes des motifs de recours et des situations cliniques du domaine d'intervention « Urgences »Arrêté du 25 octobre 2021 fixant la liste des motifs de recours et des situations cliniques mentionnés à l'article R.4301-3-1 du code de la Santé publique. I. L'infirmier en pratique avancée du domaine d'intervention « Urgences » participe, après décision du médecin de structure de médecine d'urgence et sous sa conduite diagnostique, à la prise en charge des urgences vitales ou complexes pour les motifs de recours et les situations cliniques les plus graves ou complexes suivants :Abdominal :
− Ictère.
− Malaise. − Tachycardie/tachyarythmie. − Bradycardie/bradyarythmie. − Dyspnée/insuffisance cardiaque. − Dysfonction stimulateur/défibrillateur cardiaque. − Œdème des membres inférieurs/insuffisance cardiaque. − Arrêt cardio-respiratoire.
− Rétention d'urines/anurie. − Douleur de bourse/orchite/torsion testicule.
− Intoxication non médicamenteuse.
− Confusion/désorientation temporo-spatiale. − Céphalées, hors habituelles. − Vertige/trouble de l'équilibre récent. − Déficit moteur, sensitif, sensoriel ou du langage/AVC.
− Trouble visuel/œil douloureux/cécité.
− Diarrhée/vomissement du nourrisson (< 24 mois).
− Asthme ou aggravation BPCO. − Hémoptysie. − Douleur thoracique/embolie/pneumopathie/pneumothorax. − Corps étranger des voies aériennes si pas de dyspnée.
− Traumatisme du bassin/hanche/fémur/rachis avec faible vélocité et mauvaise tolérance et gêne limitée. − Traumatisme oculaire avec faible vélocité et mauvaise tolérance et gêne limitée. − Traumatisme maxillo-facial/oreille avec faible vélocité et mauvaise tolérance et gêne limitée.
− Hyperglycémie glycémie ≥ 20 mml/l ou cétose positive. − Hypoglycémie avec troubles de la conscience. − Anomalie de résultats biologiques. − Altération de l'état général/asthénie : signes objectifs d'altération de l'état général. − Coup de chaleur/insolation. − Gelure/lésion étendue ou profonde liée au froid. II. L'infirmier en pratique avancée du domaine d'intervention « Urgences » est compétent pour prendre en charge un patient et établir des conclusions cliniques dès lors qu'un médecin de la structure de médecine d'urgence intervient au cours de la prise en charge, pour les motifs de recours et les situations cliniques présentant un moindre degré de gravité ou de complexité suivants :Abdominal :
− Hernie, masse ou distension abdominale sans signe de gravité. − Ingestion de corps étranger sans signe de gravité. − Corps étranger dans le rectum sans signe de gravité. − Constipation sans vomissements ni douleurs intenses, ni signe de gravité. − Vomissement/diarrhée sans signe de gravité. − Douleur anale. − Hoquet.
− Membres douloureux/chauds ou rouges/phlébite (signes locaux modérés ou siège distal sur échographie). − Hypertension artérielle sans signes fonctionnels. − Œdème des membres inférieurs chroniques.
− Douleur fosse lombaire non fébrile et/ou régressive. − Rétention aiguë d'urine hors douleur intense ou agitation. − Dysfonction de sonde urinaire/sonde JJ/stomie. − Écoulement ou lésion cutanéo-muqueuse génitale.
− Exposition à une maladie contagieuse. − Hyperthermie isolée.
− Céphalées ou migraines habituelles.
− Tuméfaction ORL ou cervicale, hors cellulite. − Épistaxis : saignement peu abondant ou résolutif. − Otalgie. − Douleur de gorge/angine/stomatite, sans trismus. − Obstruction nasale/rhinite/sinusite. − Problème de dent ou de gencive. − Corps étranger ORL, sans signes respiratoires.
− Abcès ou infection localisée de la peau. − Érythème et autres éruptions/œdème spontané de la peau (étendu et localisé), hors anaphylaxie. − Morsure/piqûre/prurit/parasitose (étendu et localisé). − Corps étranger sous la peau. − Plaies non traumatiques ou lésions cutanées de faible superficie et de faible profondeur. − Escarres, hors stade IV. − Ulcères des membres inférieurs ou chroniques.
− Douleur de membre/sciatique, sans fièvre. − Douleur rachidienne (cervicale/dorsale/lombaire), sans fièvre.
− Traumatisme d'épaule ou distal de membre : impotence modérée ou petite déformation. − Plaie superficielle hormis la main et les zones à risque du visage.
− Hypoglycémie (sans troubles de la conscience). − Problème suite de soins (pansements...). − Problématique sociale. − Coup de chaleur, insolation sans signe de gravité. |
Mise à jour :
avril 2022
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