Rechercher la consommation de substances psychoactives au moment de la grossesse

De nombreuses femmes cessent spontanément la consommation de substances psychoactives en début de grossesse, la motivation étant alors exacerbée.

Mais toutes n’y parviennent pas, ou maintiennent une consommation a minima, sans avoir pleinement conscience des enjeux pour la grossesse et l’enfant à naître.

Le praticien doit repérer ces femmes pour mieux les informer puis les prendre en charge.

Quels sont les effets de l’alcool au cours de la grossesse ?

L’alcool, qui passe librement la barrière placentaire, a une action tératogène avec un impact sur l’organogenèse et le développement neurologique, sans valeur seuil définie sans risques.

La consommation d’alcool au cours de la grossesse, même ponctuelle, est ainsi associée à un risque accru de fausse couche, de mort fœtale et de retard de croissance intra-utérin. 

Une consommation régulière et importante au cours du premier trimestre de la grossesse peut entraîner un syndrome d'alcoolisation fœtale (SAF), marqué par une dysmorphie faciale (fentes palpébrales courtes, philtrum plat et lèvre supérieure mince), une atteinte du système nerveux central, et un retard de croissance staturo-pondéral, mais aussi plus largement des troubles du neurodéveloppement, qui se manifestent durant l’enfance voire à l’âge adulte.

Ces troubles cognitifs et comportementaux, dénommés troubles du spectre d’alcoolisation fœtale (TSAF), peuvent affecter les fonctions exécutives, l’attention, les apprentissages, le langage, la gestion des émotions… Ils sont assez proches de ceux du trouble déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité (TDAH). Ils sont encore aujourd’hui très peu repérés, alors que ces enfants sont à risque de troubles psychologiques et d’addiction future. De plus, le dépistage de ces troubles chez un enfant permet de proposer des mesures de prévention chez la mère pour des éventuelles grossesses ultérieures.

Quelles mesures de prévention ?

L’absence de valeur seuil, en deçà de laquelle l’alcool n’aurait pas d’impact délétère, conduit à proscrire toute consommation d’alcool au cours de la grossesse, et idéalement dès la période préconceptionnelle pour éviter d’exposer le fœtus avant que la grossesse ne soit connue.

Le message délivré par les autorités de santé publique « Zéro alcool de la conception à la fin de la grossesse » n’est sans doute pas encore parfaitement relayé. En France, les enquêtes nationales périnatales menées régulièrement pointent une baisse de la consommation d’alcool chez les femmes enceintes, mais qui reste significative, le taux étant passé de 7 % en 2016 (en autodéclaration, donc valeur probablement sous-évaluée), à 3 % en 2021 (hétérodéclaration).

Chez un couple ayant un désir d’enfant, il est important de rappeler que l’alcool est un facteur d’infertilité et que les mesures de prévention concernent aussi le père.

Des études expérimentales menées chez l’animal au cours des 20 dernières années avaient souligné que la consommation d’alcool préconceptionnelle par le père pouvait entraîner des anomalies physiques et des troubles du comportement chez la descendance. Les données étaient parcellaires chez l’homme, mais le suivi de plusieurs cohortes en Afrique du Sud, montre que la consommation excessive d’alcool chez les pères dans les 3 mois précédant la grossesse (durée de la spermatogenèse) est associée à une réduction de la taille, du périmètre crânien et du QI verbal chez l’enfant, indépendamment de la consommation maternelle [1].

Il apparaît important de conseiller un arrêt de la consommation d’alcool au moins un mois avant le début du projet de grossesse chez les femmes et 3 mois avant chez les hommes.

La prise en charge dépend du mode de consommation : de simples conseils et un accompagnement par le médecin traitant en cas de consommation occasionnelle, orientation en addictologie en cas de trouble de l’usage de l’alcool.

Le tabac, la substance psychoactive la plus consommée

Si comme pour l’alcool, la consommation de tabac a connu une baisse marquée depuis trente ans, elle est toujours significative, avec environ 12 % de femmes qui fument en fin de grossesse.

Le tabac reste la première cause évitable de complications obstétricales (fausses couches, grossesse extra-utérine, retard de croissance intra-utérin [RCIU], prématurité…) et chez la descendance, qui est exposée à un risque accru de pathologies respiratoires, de troubles du neurodéveloppement et de troubles métaboliques à l’âge adulte. Le tabagisme passif est également associé à tout ou partie de ces complications, ce qui justifie de dépister la consommation de tabac chez la mère et dans l’entourage et de proposer si besoin une aide au sevrage.

Selon le rapport d’experts et recommandations SFT-CNGOF publié en 2020, « l’utilisation d’interventions d’entraide et d’éducation à la santé est recommandée pour favoriser l’arrêt du tabac pendant la grossesse. La prescription des traitements de substitution nicotinique (TSN) peut être proposée à toute femme enceinte qui n’a pas réussi à arrêter de fumer sans aide médicamenteuse » [2]. Il ne faut donc pas hésiter à avoir recours aux substituts nicotiniques (formes orales ou patches ou associés) à bonne dose, c’est-à-dire à une posologie adaptée à la consommation habituelle (et non pas à celle à l’instant T qui est fréquemment moindre du fait des tentatives de réduction de consommation).

Les bénéfices de l’arrêt du tabac s’observent à tout moment de la grossesse, y compris au 3^e trimestre qui est la période où la croissance fœtale est la plus marquée. Il permet également d’améliorer la cicatrisation après l’accouchement.

L’usage de la cigarette électronique, avec ou sans nicotine, est déconseillé par la Société francophone de tabacologie (SFT) et le Collège national des gynécologues et obstétriciens (CNGOF). La question de sa poursuite s’il a permis à la femme de ne plus fumer de cigarettes peut se poser au cas par cas.

Qu’en est-il du cannabis ?

Le cannabis est la substance illicite la plus consommée en population générale et entre 1 à 3 % des femmes enceintes en France en consomment.

Si aucun effet tératogène n’a jamais été mis en évidence, le tétrahydrocannabinol (THC) traverse la barrière placentaire et interagit avec les récepteurs cannabinoïdes. 

Outre un risque accru des mêmes complications obstétricales que le tabac (les mêmes causes, - hypoxie et vasoconstriction - produisant les mêmes effets), la consommation de cannabis est associée à des effets neurologiques, exposant les enfants à des troubles cognitifs, attentionnels, comportementaux et des troubles du sommeil, pouvant persister à l’âge adulte [3].

La consommation de cannabis est souvent sous-déclarée et il faut ainsi la rechercher de façon proactive chez toute femme enceinte, d’autant plus en cas de RCIU. Il est fondamental de tenter de préciser les raisons de cette consommation qui est souvent réalisée à des fins anxiolytiques hypnotiques ou comme antidépresseur. Une analyse fine de ce qui la motive permettra de proposer une prise en charge adaptée : relaxation, sophrologie…, parfois traitement médicamenteux en respectant les contre-indications.

La période du post-partum immédiat est une période à risque de rechute de consommation, et un suivi postnatal rapproché, notamment grâce aux structures en réseau, permet d’accompagner les femmes dans cette période de vulnérabilité.

D’après un entretien avec la Dr Sarah Coscas, psychiatre addictologue, responsable de l’unité d’hospitalisation du service d’addictologie, hôpital Paul Brousse, Villejuif.