Effets d’une alimentation végétarienne sur la santé : l’Anses fait le point

Dans son rapport [1], l’Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail (Anses) qualifie d’alimentation « végétarienne » celle qui exclut toute chair animale (viandes, poissons, mollusques, crustacés, etc.), avec une tolérance de moins de 10 grammes par semaine. Elle l'a comparée à l’alimentation omnivore.

Mais le terme « végétarien » est plus complexe, car il peut être de plusieurs types :

• ceux qui incluent les œufs et/ou les produits laitiers : ovovégétariens, lactovégétariens et lacto-ovovégétariens ;
• le végétalianisme qui écarte les œufs et les produits laitiers, et qui est un élément de l’alimentation végane, bannissant par ailleurs tout produit issu de l’élevage, aliment (miel, par exemple) ou pas (cuir, laine, etc.).

L’Anses a essayé de distinguer les données relatives au végétarianisme en général de celles des variantes lacto-ovovégétarienne et végétalienne. À noter, parce que les études sur ces dernières sont plus rares que sur le végétarianisme lato sensu, les données sont souvent insuffisantes pour se prononcer sur leurs effets respectifs.

L’Anses a également élaboré des repères alimentaires pour permettre aux végétariens de mieux couvrir leurs besoins nutritionnels, tout en restant proche de leurs pratiques de consommation (cf. Encadré 1).

Alimentation végétarienne et maladies cardiovasculaires

Ce que disent les méta-analyses récentes

Plusieurs méta-analyses récentes ont suggéré que l’alimentation végétarienne était associée à une diminution du risque de maladies cardiovasculaires. Par exemple, celles menées sur :

• une centaine d’études [2], qui montre que les régimes végétariens sont associés à une réduction significative du risque d'incidence ou de mortalité par cardiopathie ischémique (RR 0,75, IC95 0,68-0,82), mais pas pour l'ensemble des maladies cardiovasculaires et cérébrovasculaires. L'analyse globale a porté sur 56 461 végétariens et 8 421 végétaliens comparés à 184 167 omnivores.
• 15 essais randomisés et contrôlés [3], qui indique qu’une alimentation végétarienne réduit significativement la pression artérielle systolique (-2,66 mmHg, IC95 -3,76 -1,55) et diastolique (-1,69 mmHg, -2,97 -0,41), avec un effet significativement plus marqué de l’alimentation végétalienne (-3,12 mmHg, -4,54 -1,70) comparée à l’alimentation lacto-ovovégétarienne (-1,75 mmHg, -5,38 -1,88).
• 30 essais [4], qui suggère que, par rapport au groupe omnivore, l’alimentation végétarienne abaisse significativement les taux sanguins de cholestérol total (-0,34 mmol/L, IC95 -0,44 -0,23) et de LDL cholestérol (-0,30 mmol/L, -0,40 -0,19). Aucune différence significative n'a été constatée pour les taux de triglycérides.

Ce que disent les experts de l’Anses

Selon le rapport d’expertise de l’Anses [1], l’alimentation végétarienne lato sensu est associée à une diminution du risque de cardiopathie ischémique, avec un poids des preuves estimé « faible ». Pour les régimes végétalien et lacto-ovovégétarien, l’absence d’études ne permet pas de conclure et le poids des preuves est donc non estimable. 

De plus, un régime lacto-ovovégétarien ou végétalien n’est pas associé à une réduction des autres facteurs de risque cardiovasculaire étudiés (score de Framingham, pression artérielle, tour de taille, dyslipidémies), avec un poids des preuves « faible ».

Alimentation végétarienne et diabète de type 2

Ce que disent les méta-analyses et études de cohorte récentes

Les régimes végétariens sont généralement moins riches en graisses saturées et en calories, et plus riches en fibres et micronutriments, ce qui favoriserait un poids de forme (cf. ci-dessous), une meilleure sensibilité à l’insuline et un meilleur contrôle glycémique, ainsi qu’une réduction du risque de développer un diabète de type 2 (DT2). Plusieurs sociétés savantes reconnaissent désormais l’alimentation végétarienne comme une approche nutritionnelle bénéfique dans la prévention et la prise en charge du diabète [5].

Parmi les études récentes prises en compte pour aboutir à ces conclusions :

• dans l’analyse de 2009 de la cohorte Adventist Health Study-2 (AHS-2), les végétariens (notamment les végans et lacto-ovo-végétariens) avaient environ 50 % de risques en moins d’être diabétiques par rapport aux consommateurs de viande, même après ajustement sur l’indice de masse corporelle (IMC) et d’autres facteurs de mode de vie : RR 0,51 (IC95 0,40-0,66) chez les végétaliens et RR 0,54 (0,49-0,60) chez les lacto-ovo-végétariens [5].
  Après ajustement sur l'âge, le sexe, l'origine ethnique, l'éducation, le revenu, l'activité physique, le temps passé à regarder la télévision, les habitudes de sommeil, la consommation d'alcool et l'IMC, les végétaliens (RR 0,51, IC95 0,40-0,66), les lacto-ovo-végétariens (RR 0,54, 0,49-0,60) et les pesco-végétariens (RR 0,70, 0,61-0,80) avaient un risque de DT2 inférieur à celui des omnivores [6].
• Une revue systématique avec méta-analyse (76 études regroupant 2,23 millions de participants avec environ 60 000 cas de DT2, [7]) a mis en évidence une association inverse entre une plus grande adhésion à un modèle alimentaire à base de végétaux et le risque de DT2 (RR 0,82, IC95 0,77-0,86). Cet effet protecteur est d’autant plus marqué que les légumes, les fruits, les céréales complètes et les légumineuses étaient fortement présents dans l'alimentation (RR 0,79, 0,72-0,87).

Ce que disent les experts de l’Anses

Les experts de l’Anses concluent qu’un régime végétarien lato sensu, comparé à un régime incluant de la chair animale est associé à un risque plus faible de DT2, avec un poids des preuves « modéré » (le plus fort niveau de certitude dans ce rapport). Cette diminution du risque vaut également pour les alimentations lacto-ovovégétarienne et végétalienne, avec un poids des preuves « faible », mais le nombre d’études analysées était moindre.

Pour l’Anses, l’alimentation végétarienne est également associée à une diminution du risque de résistance à l’insuline et de glycémie à jeun élevée (poids des preuves « faible »).

Alimentation végétarienne et surpoids

Ce que disent les études récentes

• Les études épidémiologiques montrent que les végétariens ont tendance à avoir un IMC plus faible et un risque d’obésité moindre que les omnivores. Par exemple, dans la cohorte AHS-2, l'IMC moyen était le plus bas chez les végétaliens (23,6 kg/m²) et progressivement plus élevé chez les lacto-ovo-végétariens (25,7 kg/m²), les pesco-végétariens (26,3 kg/m²) et les omnivores (28,8 kg/m², proche du seuil d’obésité) [6].
• Concernant l’adoption d’une alimentation végétarienne dans une optique de perte de poids, une revue de littérature de 2024 [8] portant sur 27 études d'intervention (3 361 participants) et 6 méta-analyses (9 168 participants, 61 essais) a montré que, dans 75 % des études, il existe une diminution significative du poids dans le groupe végétarien, en moyenne de -5 kg (-1,8 à -12,1 kg). Les 6 méta-analyses ont également attesté une perte de poids (moyenne de -2,9 kg, -2,0 kg à -4,1 kg) et une réduction de l’IMC chez les personnes sous régime végétarien. Ces résultats étaient obtenus même en l’absence de restriction calorique stricte.

Ce que disent les experts de l’Anses

Les experts de l’Anses [1] concluent qu’un régime végétarien, comparé à une alimentation omnivore, n’est pas associé à un gain de poids chez l’adulte (poids des preuves « faible »). Un régime végétalien est aussi associé à un gain de poids moins important au cours du temps chez l'adulte, avec un poids des preuves faible.

Chez la femme enceinte, le rapport de l’Anses précise qu’il n’y a pas suffisamment d’études de bonne qualité pour évaluer le lien entre un régime végétarien et le risque de gain de poids excessif pendant la grossesse. Le poids des preuves est « non estimable ». Enfin, il n’y a pas d’association entre un régime lacto-ovovégétarien ou un régime végétalien chez la femme enceinte (par comparaison avec un régime incluant de la viande hors volaille) et le périmètre crânien à la naissance. Le poids des preuves est « faible ».

Alimentation végétarienne et risque de cancer

Ce que disent les méta-analyses

• En 2012, une méta-analyse portant sur 7 études portant et un total de 124 706 sujets [9], faisait état d'une incidence globale du cancer significativement plus faible chez les végétariens que chez les non-végétariens (RR 0,82 ; IC95 0,67-0,97).
• Une méta-analyse de 2022, concernant 409 110 personnes participant à l'étude UK Biobank (suivi moyen de 10,6 ans, [10]), a révélé un risque plus faible de plusieurs cancers (foie, pancréas, poumon, prostate, vessie, rein, cancer colorectal, mélanome, lymphome non hodgkinien et cancer lymphatique), ainsi que de cancer en général (RR allant de 0,29 à 0,70) chez les végétariens par rapport aux omnivores. Après ajustement sur les facteurs sociodémographiques et le mode de vie, la multimorbidité et l'IMC, les associations sont restées statistiquement significatives uniquement pour le cancer de la prostate (RR 0,57, IC95 0,43-0,76), le cancer colorectal (RR 0,73, 0,54-0,99) et tous les cancers combinés (RR 0,87, 0,79-0,96). Lorsque le cancer colorectal a été stratifié en fonction des sous-types, un risque plus faible a été observé pour le cancer du côlon (RR 0,69, 0,48-0,99) et du côlon proximal (RR 0,43, 0,22-0,82), mais pas pour les tumeurs du rectum ou du côlon distal.
• Enfin, dans une autre méta-analyse de 2022 incluant plus de 3 millions de personnes [11], il a été constaté un risque plus faible de cancer du système digestif chez les végétariens (RR 0,82, 0,78-0,86) et chez les végétaliens (RR 0,80, 0,74, 0,86) que chez les omnivores.

Ce que disent les experts de l’Anses

Les experts de l’Anses concluent qu’un régime végétarien, comparé à un régime omnivore, est associé à un risque plus faible de cancers toutes localisations confondues, de cancers de la prostate, de l’estomac et hématologiques. Le poids des preuves est « faible ». 

Ils indiquent également qu’un régime végétarien, lacto-ovovégétarien ou végétalien, par comparaison avec une alimentation omnivore, n’est pas associé à un risque de cancer du sein, des ovaires, du col de l’utérus, de l’endomètre et d'autres cancers féminins. Ces régimes ne sont pas non plus associés à un risque plus faible de cancer du poumon et des voies respiratoires ou des voies urinaires. À l’inverse de l’ensemble des méta-analyses, ces experts considèrent aussi qu’il n’y a pas d’association entre alimentation végétarienne et risque de cancer colorectal, du côlon ou du rectum. Le poids des preuves de ces non-associations est également « faible ».

Il n’y a pas suffisamment d’études de bonne qualité pour évaluer le lien entre un régime lacto-ovovégétarien et un régime végétalien comparé à un régime omnivore et le risque de cancers toutes localisations ou de cancers spécifiques. Le poids des preuves est « non estimable ». 

Alimentation végétarienne et mortalité

Ce que disent les méta-analyses

• Dans l’étude AHS-2 [12], le rapport de risque ajusté sur la mortalité toutes causes confondues chez tous les végétariens combinés par rapport aux non-végétariens était de 0,88 (IC95, 0,80-0,97). Chez les végétaliens, il était de 0,85 (0,73-1,01), de 0,91 (0,82-1,00) chez les lacto-ovovégétariens, et de 0,81 (0,69-0,94) chez les pesco-végétariens. Des associations significatives avec les régimes végétariens ont été détectées pour les mortalités cardiovasculaire, non cardiovasculaire non cancéreuse, rénale et endocrinienne. Les associations étaient plus importantes et plus souvent significatives chez les hommes que chez les femmes. Les hommes végétariens vivaient en moyenne 3,6 années de plus que les hommes omnivores, et les femmes végétariennes environ 1,5 année de plus que leurs homologues consommatrices de viande.
• Une méta-analyse de 2023, déjà citée [7], a mis en évidence une diminution de 16 % de la mortalité toutes causes confondues chez les personnes adhérant fortement à un régime végétarien par comparaison avec celles ayant une alimentation omnivore (RR 0,84, IC95 0,78-0,92).

Ce que disent les experts de l’Anses

Le rapport de l’Anses conclut qu’un régime végétarien, végétalien ou lacto-ovovégétarien, comparé à un régime omnivore, n’est pas associé à la mortalité. Le poids des preuves est « faible ».

Alimentation végétarienne, diverticulite et lithiase biliaire

Ce que disent les études de cohorte

• Dans l’étude EPIC-Oxford (47 000 personnes, dont 15 500 végétariennes, suivi moyen de 12 ans), 812 cas de maladie diverticulaire ont été rapportés. Après ajustement sur les variables confondantes, les végétariens présentaient un risque abaissé de 31 % (RR 0,69, IC95 0,55-0,86) de maladie diverticulaire par rapport aux omnivores [14]. Il existait également une association inverse avec la consommation de fibres alimentaires : les participants du cinquième supérieur (≥ 25,5 g/j pour les femmes et ≥ 26,1 g/j pour les hommes) avaient un risque inférieur de 41 % (0,59, 0,46-0,78) par rapport à ceux du cinquième inférieur (< 14 g/j pour les femmes comme pour les hommes). 
• Mais les résultats issus de la cohorte EPIC-Oxford ont montré que, après ajustement sur l’IMC, un régime végétarien était associé à un risque plus élevé de lithiase biliaire chez l’ensemble des participants et chez les femmes [15]. Cependant, selon ceux d'une cohorte taïwanaise, un régime végétarien, comparé à un régime incluant de la chair animale, était associé à un risque moindre de lithiase biliaire chez les femmes [16].

Ce que disent les experts de l’Anses

Le rapport de l’Anses [1] conclut qu’un régime végétarien, lacto-ovovégétarien ou végétalien, comparé à un régime omnivore, est associé à un risque plus faible de maladie diverticulaire, en général et chez les plus de 60 ans. Le poids des preuves est « faible ». De plus, l’Agence précise qu’un régime végétarien n’est pas associé à un risque augmenté de lithiase biliaire. Le poids des preuves est « faible ». Pour les régimes végétalien et lacto-ovovégétarien, l’absence d’étude ne permet pas de conclure et le poids des preuves est non estimable.

Les autres avis des experts de l’Anses

Dans son rapport d’expertise, l’Anses indique également que l’alimentation végétarienne pourrait être associée, avec un poids des preuves « faible », à une diminution du risque de cataracte (risque global et après 65 ans), de calculs rénaux et de troubles ovulatoires.

À l’inverse, ce type d’alimentation pourrait être associé, toujours avec un poids des preuves « faible », à une augmentation du risque de fractures osseuses (pour les végétaliens) et d’hypospadias (malformation de l’urètre chez le nouveau-né) lors de végétarianisme chez une femme enceinte.

Enfin, aucune association n’est identifiée entre régime végétarien et risque de perte de densité osseuse, de dégénérescence maculaire liée à l'âge (DMLA), d’hypothyroïdie, de démence, de pathologie mentale et de troubles du neurodéveloppement de l’enfant.

Le rapport d’expertise de l’Anses sur les bénéfices et risques pour la santé des régimes végétariens constitue un travail considérable dont cet article ne présente qu’une approche superficielle. Nous conseillons à toutes les personnes intéressées par le sujet de se plonger dans cet imposant document (172 pages…).

Ses avis sont souvent plus sévères que ceux des auteurs des diverses méta-analyses. Cette sévérité s'explique à la fois par la nature des études (épidémiologiques) et par les biais qu’elles ont pu présenter (il existe des tableaux spécifiques pour chaque aspect de la santé étudié). De plus, les recherches manquent sur les particularités de l’alimentation végétalienne.

Une partie du document concerne également les liens entre les régimes végétariens et le statut nutritionnel (fer, iode, vitamines, équilibre phosphocalcique, etc.) (cf. notre article du 15 décembre 2022) qui intéressera en particulier les professionnels de santé qui accompagnent des personnes ayant choisi une alimentation végétalienne/végane, toujours délicate à équilibrer.