Diabète de type 2, une prise en charge évolutive

Le diabète de type 2 (DT2) est une pathologie chronique multifactorielle et évolutive, qui touche aujourd’hui 4,6 % de la population en France métropolitaine, soit quelque 3 millions de personnes.

Le risque élevé de complications microangiopathiques et macroangiopathiques à long terme souligne l’importance d’une prise en charge adaptée, qui change au cours du temps et qui est centrée non seulement sur le taux d’HbA1c, mais désormais aussi sur le risque cardiovasculaire.

À cet égard, la morbimortalité cardiovasculaire est multipliée par un facteur de 2 à 3, sachant que le DT2 est souvent associé à d’autres facteurs de risque cardiovasculaire, notamment un surpoids, une hypertension artérielle (HTA), une dyslipidémie, un tabagisme.

Par ailleurs, après vingt ans d’évolution, une rétinopathie est constatée chez plus du tiers des patients et le DT2 est la première cause de mise en dialyse dans notre pays.

Qui prendre en charge ?

Le DT2 est toujours défini par une glycémie à jeun ≥ 1,26 g/L (7 mmol/L) vérifiée à 2 reprises (séparées d'au moins quelques jours) ou par une glycémie (à jeun ou non) ≥ 2 g/L (11,1 mmol/L) avec la présence de signes cardinaux (polyurie, polydipsie, polyphagie, asthénie).

Il est le plus souvent de découverte fortuite, lors d’un bilan biologique de routine chez un patient asymptomatique. Il est parfois diagnostiqué à l’occasion de la survenue de signes cliniques ou d'une complication aiguë ou chronique.

Au-delà du contrôle glycémique, la prise en charge vise à corriger les facteurs de risque cardiovasculaire associés, à prévenir, dépister et traiter le cas échéant les complications, en particulier cardiovasculaires et rénales.

La stratégie thérapeutique est donc individualisée, centrée sur le patient, en fonction de la présence ou non de comorbidités, d’autres facteurs de risque cardiovasculaire, de complications du diabète, etc. Il est important de rechercher systématiquement une microalbuminurie, démarche encore trop souvent oubliée.

La cible d’HbA1C, qui est pour la plupart des patients ≤ 7 %, peut donc varier entre 6,5 % et 8 % en fonction des comorbidités et de l'espérance de vie.

Selon quelles modalités ?

La modification des habitudes de vie au sens large est toujours de mise, non seulement au moyen d’un programme nutritionnel, mais aussi via la lutte contre la sédentarité, une activité physique adaptée, etc. La maladie doit être appréhendée dans toutes ses dimensions.

La prise en charge des autres facteurs de risque va de pair : l’arrêt du tabagisme, essentiel, le contrôle de l’HTA, en favorisant le recours à la mesure ambulatoire de la pression artérielle, la correction des anomalies lipidiques.

En cas d'échec de ces mesures bien suivies pendant de 3 à 6 mois, ou d'emblée en cas de complications, de haut risque cardiovasculaire ou de symptômes de diabète, le traitement médicamenteux reste pour l’instant fondé en première intention sur la metformine, à dose progressive jusqu'à la dose maximale tolérée.

En cas d'intolérance ou de contre-indication à la metformine, il est fait appel, selon les cas, à un inhibiteur du SGLT2 (iSGLT2 ou gliflozine) ou à un analogue du glucagon-like peptide 1 (aGLP-1 ou incrétinomimétique) ou encore à un inhibiteur de la dipeptidylpeptidase 4 (iDPP4 ou gliptine).

La VIDAL Reco détaille ensuite la stratégie thérapeutique à adopter en cas d’échec en termes de taux d’HbA1c et en fonction des différentes situations cliniques.

Une réévaluation régulière du patient et du traitement

Un élément important est la nécessité de réévaluer très régulièrement le profil du patient, dont la maladie évolue, avec par exemple une augmentation du taux d’HbA1C, l’apparition d’une maladie rénale chronique ou de comorbidités, ce qui implique de savoir adapter le traitement au fil du temps. Il faut donc lutter contre la tendance à l’inertie thérapeutique.

Il importe également de prendre en compte l’avancée en âge et l’état de fragilité.

Chez les personnes âgées de plus de 75 ans non fragiles : la prise en charge est la même que chez les plus jeunes (pas de sous-traitement) avec un objectif d'HbA1c ≤ 7 %.

En revanche, chez les personnes âgées fragiles, l'objectif d'HbA1c est plus souple : HbA1c ≤ 8 %, voire HbA1c < 9 % en présence de pathologies chroniques évoluées, afin de limiter le risque d'hypoglycémies et de iatrogénie. Dans cette population, la prise en compte des effets indésirables est primordiale. Ainsi, les sulfamides hypoglycémiants et les glinides ne sont pas indiqués en raison du risque d'hypoglycémie. Les aGLP1 exposent à un risque de dénutrition et de sarcopénie et les iSGLT2 à un risque de déshydratation ; il convient a fortiori dans ces situations d’évaluer le rapport bénéfice-risque de ces médicaments au moment de leur prescription.

S’aider des nouveaux outils

Les traitements évoluent, les outils aussi.

Les dispositifs de mesure continue du glucose, qui ont révolutionné la prise en charge des personnes vivant avec un diabète de type 1, s’adressent aussi à certains patients avec un DT2, en particulier ceux ayant une HbA1C > 8 % et moins de 3 injections quotidiennes d’insuline.

Avec cette surveillance continue du glucose, il est possible de cibler non plus seulement l’HbA1C, mais aussi le temps passé dans la cible et d’adapter ainsi encore plus finement le traitement.

Autre avancée technologique : la télémédecine et la possibilité de prendre un avis spécialisé à distance.

D’après un entretien avec le Pr Béatrice Duly-Bouhanick, hôpital de Rangueil, CHU, Toulouse.