Héparines calciques : les consignes de l'ANSM dans un contexte de fortes tensions

Le marché des spécialités d'héparine calcique injectable fait l'objet de fortes tensions depuis plusieurs mois [1, 2]. Cette situation est prévue pour une durée indéterminée.

L'instabilité du marché des héparines calciques est accentuée par l'arrêt de commercialisation des spécialités CALCIPARINE 5 000 UI/0,2 mL et 7 500 UI/0,3 mL solution injectable en seringue préremplie (héparine calcique en petit volume). 

Dans ce contexte, l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) émet un ensemble de recommandations [3] à destination des médecins et des pharmaciens, afin d'optimiser l'utilisation de ces spécialités anticoagulantes dans un contexte de pénurie et assurer la continuité de traitement pour les patients qui ne peuvent bénéficier d’autres thérapeutiques.

En ville, les seules spécialités d'héparine calcique disponibles sont désormais les ampoules de CALCIPARINE SC de 0,5 mL (12 500 UI) et 0,8 mL (20 000 UI). Les autres spécialités de CALCIPARINE SC et tous les dosages d’HEPARINE CALCIQUE PANPHARMA ne sont disponibles qu'à l’hôpital (cf. Encadré).

Recommandations aux prescripteurs

Ne plus prescrire CALCIPARINE 5 000 UI/0,2 mL et 7 500 UI/0,3 mL

Les spécialités CALCIPARINE SC 5000 UI/0,2 mL et 7500 UI/0,3 mL en seringue préremplie n'étant plus commercialisées, elles ne doivent donc plus être prescrites.

Les seules spécialités d'héparine calcique en seringue préremplie encore disponibles ne sont distribuées qu'à l'hôpital (HEPARINE CALCIQUE PANPHARMA).

Réserver la prescription des héparines calciques aux patients en insuffisance rénale terminale

Dans ce contexte tendu, il est demandé aux médecins de : 

• réserver la prescription d'héparine calcique aux patients en insuffisance rénale terminale (clairance de la créatinine [ClCr] inférieure à 15 mL/min) ;
• pour tous les autres patients nécessitant un traitement anticoagulant, privilégier autant que possible le recours aux autres anticoagulants, y compris chez les patients insuffisants rénaux (hors insuffisance rénale terminale) :
  • héparines de bas poids moléculaire (HBPM),
  • antivitamine K (AVK) : prévention chronique des accidents thromboemboliques chez les patients en insuffisance rénale sévère,
  • anticoagulant oraux directs (AOD).

D'une façon générale, l'ANSM rappelle l'importance de consulter les résumés des caractéristiques du produit (RCP) avant de prescrire un anticoagulant, afin de respecter les précautions d'emploi et les recommandations de surveillance clinique spécifiques à chaque anticoagulant. 

Chez les patients insuffisants rénaux, les HBPM doivent être utilisées selon les modalités suivantes :

• Énoxaparine (LOVENOX et biosimilaires) pour les patients ayant une ClCr ≥ 15 mL/min ;
• Tinzaparine (INNOHEP) pour les patients ayant une ClCr > 20 mL/min ;
• Daltéparine (FRAGMINE) et nadroparine (FRAXIPARINE et FRAXODI) pour les patients ayant une ClCr > 30 mL/min.

Pour les patients en insuffisance rénale sévère (ClCr ≤ 30 mL/min), les doses d’enoxaparine et de tinzaparine doivent être celles préconisées dans les RCP et une surveillance clinique étroite est recommandée.

Prescrire une héparine calcique pour dispensation en pharmacie d'officine : mentions à faire apparaître sur l'ordonnance

Pour une dispensation en ville, dans les cas où il n’existe pas d’autres solutions à l’héparine calcique en injection sous-cutanée (SC) pour le patient, les médecins doivent mentionner sur l'ordonnance : 

• le dosage d'une des spécialités disponibles en ville : CALCIPARINE 12 500 UI/0,5 mL ou 20 000 UI/0,8 mL en ampoule ;
• la posologie prescrite en UI ; 
• le volume exact à prélever pour l’injection ;
• l’administration par un infirmier : la prescription en ambulatoire d’héparine calcique en ampoule doit systématiquement s’accompagner d'une prescription pour l'administration du médicament par l'infirmier, en raison de la nécessité de préparer la seringue à injecter (à la différence des seringues préremplies) ;
• le matériel nécessaire au prélèvement de la dose à injecter et pour l’injection.

Recommandations aux pharmaciens d'officine et de PUI

Les pharmaciens d'officine doivent vérifier que les spécialités prescrites sont bien disponibles à la dispensation en ville. Ils doivent également s'assurer que le médecin a mentionné sur l'ordonnance : 

• la posologie prescrite en UI ; 
• le volume exact à prélever pour l’injection ;
• l’administration par un infirmier ;
• le matériel nécessaire au prélèvement de la dose à injecter et pour l’injection.

Indisponibilité en ville de la spécialité prescrite : contact médecin ou orientation vers la PUI

Si le médecin a prescrit un dosage d'héparine calcique non disponible en ville, le pharmacien doit le contacter pour adaptation de la prescription.

En cas de rupture du dosage 12 500 UI/0,5 mL ou 20 000 UI/0,8 mL chez tous les grossistes, le pharmacien d'officine peut prendre contact auprès de la pharmacie à usage intérieur (PUI) de l'hôpital. 
La PUI peut rétrocéder le médicament aux patients ambulatoires, uniquement en cas de rupture du dosage 12 500 UI/0,5 mL ou 20 000 UI/0,8 mL en ville.