Infirmiers en pratique avancée : accès direct et élargissement de la prescription

Très attendu par la profession pour permettre l'application de plusieurs dispositions de la loi Rist (cf. Encadré 1), le décret publié au Journal officiel du 21 janvier 2025 [1] définit les modalités d'accès direct aux infirmiers (ères) en pratique avancée (IPA cf. notre article du 9 mars 2021) et change les conditions de prescription initiale accordées à ces professionnels de santé. 

Ce texte modifie plusieurs articles de la partie réglementaire du Code de la santé publique (CSP). 

Les patients peuvent désormais consulter l'IPA sans passer par le médecin

Le décret modifie l'article R.4301-1 du CSP pour y introduire la possibilité d'une prise en charge directe par un ou une IPA : 

• « L'IPA participe à la prise en charge globale des patients dont le suivi lui est confié par un médecin ou s'adressant directement à lui ».

Le décret supprime également l’article instaurant un protocole d’organisation entre médecins et IPA ainsi que les dispositions prévues pour le partage des informations nécessaires au suivi du patient entre le médecin et l’IPA.

Accès direct conditionné à la forme d'exercice

Cet accès direct est conditionné aux formes d'exercice suivantes (II de l'article L. 4301-2) : 

• IPA salarié exerçant dans les établissements de santé publics et privés, dans les établissements et services médico-sociaux ;
• IPA libéral exerçant au sein de structures d'exercice coordonné (maisons et centres de santé, équipes de soins primaires).

L'accès direct aux IPA libéraux n'exerçant pas dans une structure d'exercice coordonné n'est pas possible. Dans cette situation, la conduite diagnostique et les choix thérapeutiques sont définis par le médecin lui ayant confié le suivi du patient.

En cas de prise en charge directe d'un patient dans le domaine d'intervention « urgences » (cf. Encadré 2), les motifs de recours et les situations cliniques doivent être définis par arrêté ministériel (article R.4301-3-1 du CSP).

Orientation vers une prise en charge médicale si nécessaire

Une nouvelle version de l'article R. 4301-5 du CSP précise la conduite à tenir lorsque l'IPA identifie une situation nécessitant une prise en charge médicale : 

• « Lorsque l'infirmier exerçant en pratique avancée constate une situation dont la prise en charge dépasse son champ de compétences, il adresse le patient sans délai au médecin traitant du patient et en informe expressément ce dernier afin de permettre une prise en charge médicale dans un délai compatible avec l'état du patient.
  En l'absence de médecin traitant, l'infirmier exerçant en pratique avancée reporte l'information dans le dossier médical partagé et oriente le patient vers un médecin ou une structure adaptée en lui transmettant les informations utiles à la poursuite des soins.
  Dans le domaine d'intervention « urgences », le patient est adressé au médecin de la structure des urgences ».

Élargissement de la prescription à des produits de santé soumis à prescription médicale obligatoire 

Le décret du 20 janvier 2025 élargit le champ de prescription accordé aux IPA pour inclure les dispositifs médicaux et les médicaments soumis à prescription médicale obligatoire, en primo-prescription. Jusqu'à présent, le cadre de prescription était limité aux produits non soumis à prescription médicale obligatoire.

Selon la nouvelle version de l’article R.4301-3 du CSP), l'IPA peut prescrire : 

• des médicaments non soumis à prescription médicale obligatoire figurant sur la liste établie par l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) ;
• des dispositifs médicaux non soumis à prescription médicale obligatoire dont la liste est établie par arrêté du ministre chargé de la santé, après avis de l'Académie nationale de médecine ;
• des examens de biologie médicale dont la liste est établie par arrêté du ministre chargé de la santé, après avis de l'Académie nationale de médecine ;
• des produits de santé ou des prestations soumis ou non à prescription médicale obligatoire.

Pour cette dernière catégorie de produits, le décret soumet la prescription à la publication d'une liste arrêtée par le ministre chargé de la santé, après avis de l'Académie nationale de médecine. L'arrêté précisant cette liste pourra par ailleurs prévoir que « la prescription par l'infirmier est subordonnée à un diagnostic médical préalable ». En date du 22 janvier 2025, cette liste n'est pas publiée. 

Le décret modifie la réglementation encadrant les actes des infirmiers pour leur permettre désormais de les effectuer en application d’une prescription émanant d’un IPA, et non plus d’un simple renouvellement de prescription médicale par un IPA (article R.4311-7 du CSP).