Traitement de l’acné : patience et observance pour une meilleure efficacité

L'acné juvénile est une dermatose chronique évoluant par poussées, très fréquente chez l'adolescent.

Physiopathologiquement, elle découle de trois facteurs :

• une hypersécrétion sébacée androgéno-dépendante ;
• une rétention sébacée liée à l'hyperkératose de l'infundibulum du canal folliculaire ;
• une inflammation liée à la colonisation du follicule sébacé par Propionobacterium acnes.

Cliniquement, l’acné se manifeste par une hyperséborrhée, qui prédomine sur le nez, le front, les joues, mais peut aussi concerner le décolleté, le haut du dos et les épaules, des lésions rétentionnelles (microkystes ouverts - les comédons - et fermés) et inflammatoires (papules, pustules, nodules).

Comment évaluer son type et sa sévérité ?

L'acné peut ainsi être de type inflammatoire, rétentionnel ou mixte.

Sa sévérité est évaluée par l'échelle de gravité Global Evaluation Acne (GEA), d'après la Société française de dermatologie :

• Grade 1 : acné très légère, avec de rares comédons ouverts ou fermés, dispersés et/ou de rares papules. 
• Grade 2 : acné légère, caractérisée par des comédons ouverts ou fermés, quelques papulopustules et une atteinte de moins de la moitié du visage. 
• Grade 3 : acné moyenne marquée par la présence de nombreux comédons, et papulopustules et une atteinte de plus de la moitié du visage. Un nodule peut être présent.
• Grade 4 : acné sévère, avec de nombreuses papulopustules et comédons, de rares nodules et une atteinte de tout le visage. 
• Grade 5 : acné très sévère, très inflammatoire recouvrant tout le visage, avec des nodules.

Quels sont les objectifs de la prise en charge ?

Le traitement d’attaque a pour objectif de réduire ou faire disparaître les lésions.

Le traitement d’entretien vise à prévenir les récidives.

La prise en charge doit aussi permettre de prévenir les cicatrices et d’améliorer le vécu du patient.

Le grade 0 de l’échelle GEA, qui constitue le but de l’intervention thérapeutique, correspond à l’absence de lésions, mais une pigmentation résiduelle et un érythème peuvent être observés.

Quel traitement selon le degré de sévérité ?

La VIDAL Reco détaille les modalités de prise en charge dans un arbre décisionnel.

Les patients doivent être informés du délai d’action de ces traitements, qui demande de la patience.

Le traitement d’attaque est de trois mois, une réévaluation du niveau de sévérité étant alors faite à ce terme et la prescription éventuellement adaptée. En pratique, il doit souvent être prolongé.

Dans les formes légères et très légères, le traitement d’attaque est local

• Peroxyde de benzoyle ou rétinoïdes pour les formes très légères, le choix entre les deux étant guidé par leur tolérance et le type des lésions : le peroxyde de benzoyle est plus adapté aux lésions inflammatoires ou mixtes, les rétinoïdes aux lésions rétentionnelles.

• Dans les formes légères, rétinoïdes et peroxyde de benzoyle sont associés.
  Les associations fixes présentent l’avantage d’une meilleure observance et d’une évaluation préalable des interactions entre les produits, mais le critère de remboursement intervient aussi dans le choix. 

Dans les formes modérées, le traitement d’attaque se fonde sur la même association locale, avec ou sans cyclines per os

Les cyclines sont à éviter en cas d'exposition au soleil (risque de photosensibilisation) et de grossesse ou de désir de grossesse.

Dans les formes sévères, le traitement d’attaque fait appel aux cyclines per os associées à une bithérapie locale (peroxyde de benzoyle et rétinoïdes)

L’isotrétinoïne per os peut être prescrite en deuxième intention en cas d’échec du traitement d’attaque bien conduit ou de rechute rapide après celui-ci.

Après le traitement d'attaque

Si le traitement d’attaque a été efficace, le traitement d’entretien des formes très légères, légères, modérées et sévères repose sur l’adapalène seul ou associé au peroxyde de benzoyle.

En cas d’inefficacité, il faut prescrire le traitement du grade supérieur. 

Dans les formes très sévères ou sévères à risque cicatriciel élevé, l’isotrétinoïne per os peut être utilisée en première intention

Les recommandations associées à la prescription d'isotrétinoïne per os doivent être impérativement respectées (consultations de suivi mensuelles avec prévention des risques et vérification de la contraception).

Quels sont les conseils au quotidien ?

• Il faut informer les patients de la nécessité d’un délai de plusieurs semaines avant l’obtention d’une amélioration (il faut donc de la patience), ainsi que du caractère suspensif du traitement et de la possibilité de rechute en cas d'arrêt prématuré.
   
• Les préférences du patient doivent être prises en compte dans le choix des médicaments, car l'observance conditionne l'efficacité du traitement.
   
• Le bon usage des soins quotidiens doit être bien compris. Il faut conseiller des nettoyants doux pour la toilette (SynDet, synthetic detergent) à ne pas utiliser plus de deux fois par jour. Il est recommandé de ne pas manipuler les lésions, d’éviter les savons détergents et les antiseptiques et au total de ne pas dépasser cinq produits par jour en comptant les crèmes émollientes qui peuvent être employées pour limiter l'effet irritant des antiacnéiques. Le maquillage est permis, mais il faut éviter les matières couvrantes telles que les fonds de teint, qui induisent une aggravation de l’acné, au profit d’une crème teintée matifiante. Ainsi, les conseils donnés sur les réseaux sociaux ne sont pas toujours bons à suivre…
   
• Une photoprotection est fortement recommandée pour éviter les marques hyperpigmentées postinflammatoires et l’épaississement de la couche cornée, qui aggrave la rétention.

La VIDAL Reco détaille très précisément les liens entre contraception et acné. Elle rappelle à cet égard le risque de méningiome associé à l’acétate de cyprotérone dont la prescription relève de cas particuliers.

Elle indique également que l'efficacité des traitements par laser, photothérapie dynamique et lumière bleue n'est pas validée dans l'acné. Le laser peut en revanche avoir un intérêt dans le traitement des cicatrices postacné.

D'après un entretien avec le Pr Annabel Maruani-Raphaël, dermatologue, CHRU de Tours.