Tension en clarithromycine orale : recommandations pour préserver les stocks

Des fortes tensions d'approvisionnement en clarithromycine orale sont rapportées au niveau international. Cette situation est causée par une augmentation de la consommation de cet antibiotique en lien avec l'épidémie actuelle de coqueluche, augmentation à laquelle les capacités de production industrielles ne permettent pas de répondre complètement.

En France, cette situation touche la ville et l'hôpital. Toutes les formes orales sont concernées : en comprimé pelliculé à 250 mg et 500 mg et en granulé pour suspension buvable à 25 mg/mL et 50 mg/mL [1, 2].

Concernant les formes buvables à 25 mg/mL et 50 mg/mL, selon les dernières informations communiquées dans le cadre du plan hivernal de lutte contre les pénuries des médicaments de l'hiver, l'état de la couverture des besoins chez les grossistes-répartiteurs est actuellement « insatisfaisant » [3].

Dans ce contexte, les mesures logistiques suivantes sont applicables :

• la distribution est contingentée quantitativement sur tous les marchés (ville et hôpital) ;
• les laboratoires doivent prioriser l’approvisionnement des pharmacies en clarithromycine via les grossistes-répartiteurs pour permettre une répartition la plus équitable possible des boîtes/stocks sur le territoire (conformément à la charte d’engagement des acteurs de la chaîne pharmaceutique).

À ce jour, aucune date de remise à disposition normale n'est annoncée.

Recommandations pour une prescription et une utilisation à bon escient

Afin d'assurer la couverture des besoins et de préserver les stocks disponibles, l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) demande aux prescripteurs de prescrire et d'utiliser cet antibiotique à bon escient, dans les seules situations indiquées [4, 5].

Les recommandations générales relatives au bon usage des antibiotiques doivent être respectées (cf. Encadré).

Clarithromycine et coqueluche

La clarithromycine est un antibiotique de première intention dans le traitement curatif et la prophylaxie de la coqueluche (cf. notre article du 27 juin 2024).

Concernant l'antibioprophylaxie autour d’un cas de coqueluche confirmé, l'ANSM rappelle que cette stratégie ne doit pas être mise en œuvre de façon systématique chez les personnes au contact d'un cas de coqueluche. La prescription de l'antibioprophylaxie est réservée strictement aux populations définies (cf. notre article du 29 août 2024) :

• Sujets à haut risque de forme grave de coqueluche et ceux à leur contact proche (partageant le même domicile ou les prenant en charge…). Les personnes à haut risque sont les nourrissons :
  • de moins de 6 mois quelles que soient les vaccinations de la mère ou de l’enfant ;
  • de 6 à 11 mois avec moins de 2 doses ou dont la deuxième dose date de moins de 2 semaines,
• Sujets à risque de forme grave de coqueluche. Il s'agit des personnes de plus de 80 ans et/ou présentant une maladie respiratoire chronique, une obésité ou un déficit immunitaire.

Coqueluche : anticiper l'indisponibilité sur l'ordonnance

Dans le cadre de la coqueluche, afin de permettre aux patients de disposer immédiatement d'un traitement, il est recommandé aux médecins d'anticiper l’indisponibilité de la clarithromycine sur l’ordonnance en indiquant la mention suivante, à l'attention du pharmacien : « en cas d’indisponibilité de clarithromycine, un traitement par azithromycine peut être délivré ».

Dans ce cas, compte tenu des différences de schémas d’administration entre les deux antibiotiques, l’ordonnance mentionnera clairement :

• La posologie et la durée de traitement de la clarithromycine : 7 jours ;
• La posologie et la durée de traitement de l’azithromycine : 3 jours.

L'ANSM rappelle que l'allongement de la durée de traitement dans la coqueluche n’apporte aucun bénéfice et peut exposer à des risques.

Clarithromycine et infections à Mycoplasma pneumoniae

Les macrolides, dont la clarithromycine, sont le traitement de référence en ambulatoire des pneumonies à Mycoplasma pneumoniae pouvant présenter des signes de gravité (cf. Réponse rapide de la HAS : pneumonie atypique à Mycoplasma pneumoniae) ; la clarithromycine ou l’azithromycine sont indiquées en première intention.

L'ANSM rappelle cependant que « dans l’immense majorité des cas, les infections à Mycoplasma pneumoniae sont bénignes, guérissent spontanément et ne justifient pas de prescrire des antibiotiques ».

En cas de difficultés d’approvisionnement, les options alternatives sont :

• spiramycine ou roxithromycine selon leur disponibilité ;
• en cas d’allergie ou de contre-indications à ces macrolides, doxycycline ou pristinamycine.

Clarithromycine et angine bactérienne

En cas d'angine aiguë streptococcique confirmée par un TROD, l'amoxicilline est l'antibiotique de première intention.

La clarithromycine est recommandée uniquement dans les cas exceptionnels de contre-indication aux bêta-lactamines.

Clarithromycine et infections à mycobactéries non tuberculeuses

Dans le cas des infections à mycobactéries non tuberculeuses, un traitement de longue durée est prescrit. L'ANSM insiste sur la nécessité de pouvoir disposer d'une quantité suffisante de clarithromycine pendant toute la durée du traitement, et de s'en assurer avant d'initier le traitement.

Dans le contexte actuel de fortes tensions d’approvisionnement, un traitement par azithromycine peut être envisagé pour les patients présentant une infection à mycobactéries non tuberculeuses, hormis pour ceux qui sont inclus dans un essai clinique mené avec la clarithromycine, pour lesquels il importe que le protocole de la recherche puisse être respecté.

Recommandations aux dispensateurs

En complément du contingentement applicable à la distribution, les mesures suivantes peuvent être mises en œuvre à la pharmacie, lors de la délivrance [4, 5] :

• dispenser des conditionnements adaptés à la durée du traitement ;
• en cas de difficultés à disposer de conditionnements adaptés à la prescription, la dispensation à l’unité des spécialités à base de clarithromycine peut être mise en œuvre ;
• délivrer un autre antibiotique :
  • délivrer l'antibiotique de remplacement indiqué sur l'ordonnance, si le médecin a anticipé l'indisponibilité de la clarithromycine,
  • pour des indications relevant d’un traitement de longue durée : contacter le médecin pour envisager avec lui la possibilité de remplacer par de l’azithromycine.