Urgence de santé publique internationale pour le Mpox : actualisation des recommandations de la HAS et du HCSP

Devant la recrudescence du Mpox clade 1 en Afrique centrale, et notamment en République démocratique du Congo (RDC) et dans plusieurs pays voisins, ainsi que l’apparition d’une nouvelle souche virale possiblement plus transmissible et létale (clade 1b), l’épidémie de Mpox a été classée à nouveau en urgence de santé publique de portée internationale (USPPI) par l'Organisation mondiale de la santé (OMS), le 14 août 2024. Un DGS-Urgent 2024_14, émis le 4 septembre 2024, rappelle la conduite à tenir vis-à-vis de cette infection et présente l’actualisation des recommandations vaccinales de la Haute Autorité de santé (HAS) et du Haut Conseil de la santé publique (HCSP) [1].

Plusieurs épidémies

On distingue deux principaux types de virus Mpox (qui auraient divergé génétiquement il y a plus de 500 ans) : les virus de clade 1 et clade 2. Soulignons qu’il n’existe pas actuellement de circulation active de ces virus en France que ce soit le clade 1 ou le clade 2.

Le virus de clade 1

Le virux Mpox de clade 1 « souche historique » est présent dans le bassin du Congo en Afrique centrale depuis les années 1970.

Le sous-clade 1b qui provient du clade 1 a émergé en septembre 2023 dans l’est de la RDC et dans les pays voisins, au Burundi, Kenya, Rwanda et en Ouganda, qui n’avaient jamais signalé de Mpox auparavant. Les deux sous-clades 1 et 1b ne sont pas exclusivement transmis lors de rapports sexuels, et les infections concernent aussi bien des hommes que des femmes, adultes et enfants.

Depuis janvier 2024, plus de 15 600 cas et 537 décès ont été signalés en RDC. Deux premiers cas d'infection par le clade 1b hors d'Afrique ont été confirmés en Suède dans la région de Stockholm, le 15 août, et en Thaïlande, le 22 août, chez des personnes contaminées en Afrique. En France, aucun cas de Mpox clade 1 n'est signalé à la date du 5 septembre 2024, mais des cas sporadiques ne peuvent être exclus.

Le risque global d’infection par un virus Mpox de clade 1 pour la population européenne est considéré comme faible par le Centre européen de prévention et de contrôle des maladies (ECDC, 16 août 2024).

À ce jour, une forte suspicion d’infection par le clade 1 existe pour des patients de retour de la RDC, du Burundi, du Rwanda, du Kenya et de l'Ouganda, et de sous-clade 1b pour l’est de la RDC (Sud et Nord-Kivu), le Burundi, le Rwanda, le Kenya et l’Ouganda. À noter que l’aire de circulation des virus est susceptible d’évoluer très rapidement.

Les observations actuelles font apparaître une létalité et une transmission qui seraient supérieures pour les virus de clade 1 comparativement à ceux de clade 2. Mais ces données sont à confirmer.

Le virus de clade 2

Le clade 2 présent à l’origine en Afrique de l’Ouest est désormais aussi observé en Afrique du Sud et du Nord. Le sous-clade 2b qui provient du clade 2 (épidémie au Nigéria) est le virus circulant actuellement hors de l’Afrique et responsable de l’épidémie qui a touché l'Europe en 2022 (propagation dans plus de 75 pays non endémiques).

Cette épidémie a été à l’origine de la première USPPI qui a perduré jusqu’en mai 2023. La transmission se fait surtout par voie sexuelle et elle concerne principalement les communautés d'homosexuels, de bisexuels et d'autres hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes ainsi que leurs contacts étroits.

L’épidémie de clade 2b se poursuit à bas bruit en France (comme dans 13 autres pays de la zone Europe) avec 143 cas de Mpox déclarés à Santé publique France entre le 1^er janvier et le 3 septembre 2024. Les cas signalés concernent uniquement des adultes (dans plus de 95 % des cas des hommes - trois femmes touchées) et aucun décès n’a été rapporté. Le nombre total de cas déclarés est de 5 171 en France tandis que près de 100 000 cas confirmés ont été rapportés mondialement à l’OMS (Santé publique France (SPF), 4 septembre 2024).

Définition des cas et conduite à tenir

Les définitions de cas et des personnes contact à risque ainsi que la conduite à tenir autour d’un cas de Mpox ont été actualisées par SPF le 28 août 2024. Les cas suspects doivent être orientés vers une consultation médicale et la réalisation d’un test biologique (PCR quantitative [qPCR] ou RT-PCR). Le contact tracing et les modalités d’isolement et de vaccination sont identiques pour les clades 1 et 2 et les sous-clades.

Une fiche disponible sur le site du ministère de la Santé et de la Prévention rappelle les conditions de réalisation des tests et la stratégie diagnostique.

Cas contact et risque accru de forme grave

Un contact est considéré à risque quand une personne a eu (sans protection efficace) :

• un contact prolongé (sans notion de durée) avec la peau lésée ou les fluides biologiques d’une personne infectée ;
• un contact avec des ustensiles, des surfaces et tissus touchés par la personne.

Les rapports sexuels sont toujours considérés comme « à risque » avec ou sans préservatif.

Les sujets les plus à risque de forme clinique grave sont :

• les personnes immunodéprimées ;
• les femmes enceintes ;
• les jeunes enfants.

Déclaration obligatoire

L’infection à Mpox est une maladie à déclaration obligatoire au même titre que les autres orthopoxviroses. Tous les cas probables et confirmés de Mpox doivent être signalés sans délai aux Agences régionales de santé (ARS) qui ont la charge de mettre en place les mesures nécessaires pour limiter le risque de propagation autour des cas.

Détermination du clade

Pour tous les cas confirmés, le clade (1 ou 2) doit être déterminé par une PCR spécifique ou par séquençage. Le déploiement de tests RT-PCR permettant de distinguer les clades (clades 1, 2 et 1b) est en cours.

La prise en charge

Les fiches pratiques élaborées par la coordination opérationnelle risque épidémique et biologique (COREB) en 2022 pour la prise en charge des cas de Mpox ont été actualisées :

• fiche pour les soignants ;
• fiche à remettre au patient ;
• fiche d’aide au diagnostic dermatologique ;
• procédure opérationnelle de prélèvement.

Quelle stratégie de vaccination ?

La HAS a publié le 2 septembre 2024 un avis dans lequel elle reconduit les deux stratégies de recommandations vaccinales préconisées en 2022 [2]. Les personnes concernées par la vaccination et/ou une dose de rappel sont invitées à se faire vacciner, à finaliser leurs schémas vaccinaux, ou à réaliser leurs doses de rappel, sans urgence d’ici la fin de l’année 2024.

De la vaccination préventive…

La vaccination préventive en préexposition reste réservée aux personnes non ou incomplètement vaccinées présentant un haut risque d’exposition au virus :

• hommes homosexuels ;
• transgenres ayant de multiples partenaires ;
• travailleurs du sexe ;
• partenaires ou personnes partageant le même lieu de vie que les personnes mentionnées ci-dessus.

Le vaccin recommandé est le vaccin antivariolique et antivariole du singe de 3^e génération utilisé en 2022 et commercialisé sous le nom de Imvanex en Europe (cf. notre article du 2 juin 2022).

La primo-vaccination avec le vaccin Imvanex repose sur l’administration de deux doses espacées au minimum de 28 jours, ou d’une dose unique pour les personnes ayant bénéficié d’une vaccination contre la variole avec un vaccin de 1^re génération avant 1980. La protection est optimale au bout de quatorze jours après la deuxième injection.

Pour les personnes immunodéprimées (par exemple contaminées par le virus du sida), une troisième dose, au minimum 28 jours après l’administration de la deuxième, est recommandée quels que soient les antécédents de vaccination antivariolique.

Il n'y a pas lieu de vacciner les sujets ayant contracté la Mpox en 2022 (ou dans les années suivantes), car l’immunité conférée par une infection naturelle est forte.

… à la vaccination réactive

La vaccination réactive en postexposition est indiquée idéalement dans les 4 jours après le contact à risque (et au maximum 14 jours) chez :

• les adultes contacts à risque élevé de contracter le virus Mpox (dont les professionnels de santé exposés sans mesure de protection individuelle) ;
• les personnes immunodéprimées ayant eu un contact étroit avec une personne contact à risque.

Sans oublier la dose de rappel

Enfin, la HAS recommande l’administration d’une dose de rappel à distance de la primo-vaccination, soit deux ans environ après la dernière dose, à l’exception :

• des sujets immunocompétents vaccinés contre la variole classique puis ayant reçu une dose unique de rappel du vaccin Imvanex depuis 2022 ;
• des personnes ayant été infectées par le Mpox depuis 2022.

Quid des femmes enceintes et des enfants ?

Le vaccin dont nous disposons n’ayant pas d’autorisation de mise sur le marché pour les moins de 18 ans, la HAS recommande que la vaccination soit envisagée au cas par cas chez les enfants (groupe de population à risque accru de formes graves). Un avis de l’agence européenne du médicament est attendu courant septembre 2024 sur l’inclusion des enfants de 12 ans et plus dans la stratégie vaccinale.

En raison des données limitées disponibles sur l’utilisation des vaccins de 3^e génération chez la femme enceinte, la HAS rappelle « qu’il est préférable d’éviter l’utilisation de ces vaccins pendant la grossesse. L’administration pendant la grossesse ou l’allaitement ne doit être envisagée que si les bénéfices potentiels sont supérieurs à tout risque potentiel pour la mère et le fœtus ».

Les gestes barrière et l’isolement ont démontré leur efficacité pour réduire la transmission, en complément de la vaccination. Le respect de ces mesures reste impératif même pour les personnes vaccinées (l’efficacité de la vaccination n’est pas de 100 % : elle serait de 82 % 14 jours après deux doses). 

Les recommandations pour les voyageurs

Le HCSP recommande la vaccination pour les voyageurs les plus à risque [3] :

• les personnes ayant des pratiques sexuelles à risque indépendamment de la destination ;
• les soignants et les travailleurs humanitaires se rendant dans une zone de circulation active du Mpox de clade 1, en particulier la RDC et les pays limitrophes de la région des grands lacs ;
• les personnes originaires des zones de circulation active du Mpox de clade 1 partant rendre visite à leur famille et à leurs connaissances ;
• les personnes immunodéprimées se rendant dans les zones de circulation active du Mpox de clade 1.

Tous les autres voyageurs sont évalués à faible risque de Mpox dans le contexte actuel et n’ont pas à se faire vacciner avant leur voyage.

Environ 200 centres opérationnels effectueront cette campagne de vaccination sur le territoire et une carte des centres sera régulièrement mise à jour.

À la lueur des futures données

Enfin, la HAS insiste sur le fait que de nouvelles recommandations seront peut-être publiées à la lueur des futures données sur le suivi de l’épidémie et l’efficacité des vaccins contre les différents clades.

À suivre…