Choix et durée de l'antibiotique dans les infections courantes : actualisation des recommandations

La Haute Autorité de santé (HAS) a mis à jour les fiches mémo relatives à la prise en charge des infections courantes (cf. Encadré). Les modifications portent principalement sur [1, 2] : 

• les antibiotiques recommandés ou ceux qui n'ont plus leur place dans les recommandations ;
• l'accès au traitement antibiotique dans le cadre d'une cystite ou d'une angine : délivrance possible, sans ordonnance, par le pharmacien d'officine formé si l'infection est confirmée par un test rapide d'orientation diagnostique (TROD) (cf. notre article du 18 juin 2024).  

La HAS a également complété cette série des fiches mémo par des recommandations relatives aux exacerbations aiguës de bronchopneumopathie chronique obstructive (EABPCO).

Angine aiguë de l'adulte et de l'enfant : exit l'azithromycine

Dans la prise en charge des angines aiguës de l'adulte et de l'enfant, deux antibiotiques ont été retirés des recommandations [3, 4] :

• la josamycine, qui n'est plus commercialisée ; 
• l'azithromycine, « qui fait partie des antibiotiques critiques ayant un impact plus important sur la résistance bactérienne du fait de sa longue demi-vie ». Cet antibiotique fait actuellement l’objet d’une réévaluation de ses indications au niveau européen du fait d’une augmentation des résistances bactériennes dans l’union européenne. 

Amoxicilline en première intention

L'amoxicilline reste l'antibiotique de première intention, en tenant compte du score de Mac Isaac et du résultat du test de diagnostic rapide (TDR) ou du TROD : 

• chez l'adulte (Mac Isaac ≥ 2 et TDR positif) : 2 g par jour en 2 prises par jour, 6 jours ;
• chez l'enfant de 3 ans et plus ayant une angine aiguë avec TDR positif : 50 mg/kg/j en 2 prises par jour, sans dépasser 2 g par jour, pendant 6 jours. Pour rappel, l'antibiothérapie n'est pas recommandée chez l'enfant de moins de 3 ans pour une angine aiguë.

En cas d'allergie aux pénicillines et sans contre-indication aux céphalosporines, les antibiotiques à utiliser sont : 

• chez l'adulte : céfuroxime axetil (500 mg par jour, en 2 prises par jour pendant 4jours) ou cefpodoxime proxétil (200 mg par jour, en 2 prises par jour pendant 5 jours) ;
• chez l'enfant : cefpodoxime proxétil uniquement (8 mg/kg/j en 2 prises par jour, sans dépasser 200 mg par jour, pendant 5 jours).

Clarithromycine en cas de contre-indication aux bétalactamines 

Selon la mise à jour 2024, seule la clarithromycine est recommandée en cas de contre-indication aux bêtalactamines, pour l'angine aiguë bactérienne : 

• chez l'adulte : 500 mg par jour en 2 prises par jour, 5 jours ;
• chez l'enfant : 15 mg/kg/j en 2 prises par jour, sans dépasser 1 g par jour, pendant 5 jours.

Délivrance d'un antibiotique en pharmacie pour une angine aiguë

La délivrance d'un traitement antibiotique sans ordonnance médicale par les pharmaciens d'officine est autorisée si l’angine bactérienne à streptocoque du groupe A est confirmée par la réalisation systématique d’un TROD, chez l'adulte et l'enfant de 10 ans et plus (cf. notre article du 18 juin 2024).

D'autres fiches mémo actualisées

D'autres fiches mémo ont été actualisées : 

• les fiches mémo relatives aux infections cutanées :
  • impétigo de l’enfant  : le cefadroxil et la josamycine qui ne sont plus commercialisés sont remplacés respectivement par la céfalexine et la clarithromycine. La posologie d'amoxicilline-acide clavulanique à ne pas dépasser est précisée. La clindamycine et le cotrimoxazole sont ajoutés.
  • dermohypodermites bactériennes non nécrosantes de l’adulte et de l’enfant : introduction des posologies maximales par jour,
  • furoncles de l’adulte et de l’enfant : introduction de céfalexine (céphalosporine de 1^re génération qui est la seule alternative à l’amoxicilline-acide clavulanique chez l’enfant) ;
• cystite aiguë simple : ajout de la possibilité de délivrance d'antibiotiques par le pharmacien d'officine, sans ordonnance, après la réalisation d'un TROD chez les femmes de 16 à 65 ans, avec recherche a minima de nitriturie et de leucocyturie (cf. notre article du 18 juin 2024) ;
• cystite aiguë à risque de complications : réalisation d’un ECBU dans tous les cas ; c’est le traitement différé qui est à privilégier. Pour le traitement différé, il est fait le choix de limiter à 3 molécules ;
• cystite aiguë récidivante : introduction d’une mention relative à la restriction d’utilisation des fluoroquinolones conformément à la réévaluation des indications des fluoroquinolones menée au niveau européen ; 
• otite moyenne aiguë purulente de l'adulte : correction de la posologie de sulfaméthoxazole 800 mg par jour + triméthoprime 160 mg par jour, 2 fois par jour (et non pas en 2 prises par jour).

Nouvelle fiche : traitement antibiotique en cas d'exacerbation aiguë de BPCO

Chez un patient atteint de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO), une exacerbation est un évènement caractérisé par une augmentation de la dyspnée et/ou de la toux et des expectorations persistant au-delà de 24 heures qui peuvent s'accompagner d'une tachypnée et/ou d'une tachycardie [5]. 

Le choix et la durée de l'antibiothérapie tiennent compte de la présence ou de l'absence de facteurs de risque d'échec thérapeutique ou de complication :

• absence de facteurs de risque d’échec thérapeutique ou de complication : durée de traitement ≤ à 5 jours
  • amoxicilline : 1 g 3 fois par jour,
  • en cas d’allergie documentée aux pénicillines : pristinamycine, 1 g 3 fois par jour pendant 4 jours,
  • en cas de rupture de stock :
    • macrolides (clarithromycine, roxithromycine, spiramycine),
    • ou doxycycline ;
• présence de facteurs de risque d’échec thérapeutique ou de complication : durée de traitement ≤ à 5 jours
  • amoxicilline-acide clavulanique 1g/125 mg 3 fois par jour,
  • en cas d’allergie documentée aux pénicillines (sans contre-indication aux céphalosporines) :
    • trimethoprime/sulfamethoxazole (800/160 mg 2 fois par jour),
    • ou (ceftriaxone 1 à 2 g 1 fois/jour par voie IV ou SC) ; 
  • en cas de rupture de stock :
    • macrolides (clarithromycine, roxithromycine, spiramycine),
    • ou doxycycline ; 
  • en dernier recours, si aucun autre traitement possible : lévofloxacine 500 mg per os 1 fois/jour (si antécédent connu de colonisation à Pseudomonas aeruginosa ou mise en évidence de Pseudomonas aeruginosa dans les expectorations : ne pas prescrire de fluoroquinolone et demander un avis spécialisé).

En cas de désaturation ou d'oxygénothérapie à domicile, le patient doit être adressé en établissements de soins de référence.