Initiation d’un antihypertenseur chez des sujets âgés en institution : quel risque de fracture ?

L’augmentation du risque de chutes et/ou de fractures lié à l’initiation d’un médicament antihypertenseur a déjà été rapportée dans des études conduites chez des patients de plus de 65 ans vivant à domicile. L’hypotension orthostatique, complication fréquente des traitements antihypertenseurs, était alors considérée comme le déclencheur présumé de nombreuses chutes (et par conséquent de fractures). Qu’en est-il de ce risque chez des sujets âgés institutionnalisés, population particulièrement fragile ?

C’est à cette question que l’équipe de C. Dave et al. (New Jersey, États-Unis) a tenté de répondre en réalisant un essai à partir de données rétrospectives collectées chez 29 648 personnes résidant dans des établissements de la Veterans Health Administration entre 2006 et 2019 (âge moyen : 78 ans [± 8,4 ans]) ; 97,7 % d’hommes) [1]. Après application des critères d’éligibilité, 12 942 initiations d’un nouveau médicament antihypertenseur ont été retenues et 51 768 événements contrôles (parmi 610 217) ont été sélectionnés après appariement à l’aide d’un score de propension 1:4. Lors de l’analyse, des ajustements sur plus de 50 variables ont été faits.

Des risques de fractures plus que doublés et de chutes graves presque multipliés par deux 

L'incidence des fractures non traumatiques de l'humérus, de la hanche, du pelvis, du radius ou de l'ulna dans les 30 jours suivant l'initiation d'un nouveau médicament antihypertenseur était de 5,4 pour 100 personnes-années versus 2,2 pour 100 personnes-années dans le groupe témoin. Ce qui correspond à :

• un risque relatif ajusté (Hazard Ratio [HR]) de 2,42 (IC95% [1,43-4,08]) ;
• un risque ajusté en excès de 3,12 par personne et par an (IC95% [0,95-6,78]).

Le risque de chute grave avec hospitalisation ou passage aux urgences était également augmenté de 80 % (HR = 1,80 ; IC95% [1,53-2,13]) et le risque de syncope de 69 % (HR = 1,69 ; IC95% [1,30-2,19]).

Certains sous-groupes plus concernés

En cas d’initiation d’un traitement antihypertenseur, l’analyse des sous-groupes a révélé une augmentation du risque de fracture numériquement plus importante en cas de :

• démence (HR = 3,28 [IC95% [1,76-6,10]) ;
• pression artérielle  systolique à l’inclusion élevée (≥ 140 mm Hg) : HR = 3,12 (IC95% [1,71-5,6]) ;
• pression artérielle diastolique à l’inclusion élevée (≥ 80 mm Hg) : HR = 4,41 (IC95% [1,67-11,68]) ;
• non recours récent à un antihypertenseur : HR = 4,77 (IC95% [1,49-15,32]).

Prudence et surveillance sont de mises

Au total, ces résultats suggèrent, selon les auteurs, la prudence et une surveillance supplémentaire lors de l’initiation d’un médicament antihypertenseur dans cette population souvent polymédicamentée et porteuse de comorbidités.

Une question… d’équilibre !

M. Canales et R. Shorr (Floride, États-Unis), qui commentent cette publication du JAMA internal Medicine [2], insistent notamment sur le fait que les sujets âgés institutionnalisés représentent une population vulnérable, hétérogène et complexe. Et qu’il peut être particulièrement difficile de trouver « le bon équilibre » entre les bénéfices avérés du traitement antihypertenseur et les risques de chutes… aux conséquences potentiellement dramatiques. Dans ce contexte, une prise en charge de la pression artérielle personnalisée, adaptée au cas par cas selon l’état physique/psychologique des patients, leurs comorbidités et leur espérance de vie, a toute sa place.

Ils suggèrent « qu’idéalement » et, dans la mesure du possible, pourraient être mis en œuvre lors de l’initiation d’un médicament antihypertenseur ou d’une augmentation des doses :  

• une surveillance active accrue des paramètres vitaux au moins la première semaine ;
• une prescription de la dose la plus faible possible ;
• une intensification thérapeutique progressive.