VIH chez l'enfant et l'adolescent : la HAS actualise ses recommandations

La Haute Autorité de santé (HAS) a publié une version actualisée des recommandations françaises de prise en charge de l’enfant et de l’adolescent vivant avec le VIH [1, 2].

Cette mise à jour demandée par le Conseil national du Sida (CNS) et par l'Agence nationale de recherches sur le sida et les maladies infectieuses émergentes (ANRS/MIE) était nécessaire pour prendre en compte l'évolution épidémiologique de cette infection en France et l'évolution de l'arsenal thérapeutique à destination de la population pédiatrique. 

En 2024, la majorité des cas de transmission mère-enfant rapportés en France concerne des enfants originaires de pays en forte endémie par défaut de dépistage ou de traitement de la mère. En population adolescente, la transmission sexuelle représente désormais la majorité des nouveaux cas d'infection VIH en France. 

Ces recommandations s'adressent aux professionnels de santé (pédiatres, infectiologues, médecins généralistes, virologues, infirmiers, psychologues, médecins scolaires, pharmaciens et centres des protections maternelles et infantiles), aux travailleurs sociaux et aux patients eux-mêmes. 

En complément des recommandations de bonnes pratiques, la HAS propose un ensemble de documents pédagogiques : 

• pour les enfants et adolescents vivant avec le VIH, et leur entourage : des fiches d'informations [3, 4] résumant l'essentiel des recommandations relatives à la vie sociale et sexuelle, et aux traitements. En particulier, la HAS souligne l'importance d'une observance optimale du traitement antirétroviral :   
  • un traitement pris correctement est pris tous les jours, sans oubli ni arrêt, de préférence à la même heure,
  • les risques d’un traitement mal pris sont l’aggravation de l’état de santé, les risques de transmission du virus lors de rapports sexuels sans préservatifs, et le développement par le virus de résistances au traitement qui peuvent le rendre moins efficace,
  • l’infection à VIH persiste définitivement dans le corps ; le traitement antirétroviral ne doit pas être arrêté, même quand la charge virale est indétectable. Une personne qui prend bien son traitement peut vivre aussi longtemps qu’une personne non contaminée ; 
• pour les professionnels intervenant dans la prise en charge des jeunes patients vivant avec le VIH, une fiche d'information [5] résumant l'essentiel des recommandations :
  • principes généraux du traitement antirétroviral,
  • bilan préthérapeutique,
  • critères de choix du traitement,
  • modalités de suivi et d'accompagnement,
  • gestion de l'échec thérapeutique,
  • prévention des infections bactériennes et opportunistes,
  • dépistage et prévention des infections par les virus de l'hépatite B et de l'hépatite C,
  • dépistage et prévention des cancers,
  • vaccination, prise en charge psychologique et sociale.

Traitement antirétroviral chez l'enfant et l'adolescent : synthèse des recommandations

Le traitement recommandé est une trithérapie antirétrovirale comportant (cf. Tableau) : 

• 2 inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (INTI). En première intention, la zidovudine (ZDV), l'abacavir (ABC), la lamivudine (3TC), le ténofovir alafénamide (TAF), le ténofovir disoproxil fumarate (TDF), ou l'emtricitabine (FTC) sont recommandés ; 
• un troisième agent : un inhibiteur de l'intégrase (INI) de préférence, un inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse (INNTI) ou un inhibiteur de protéase (IP) boosté. En première intention, le raltégravir (RAL), le dolutégravir (DTG) ou le bictégravir (BIC) sont recommandés. Les autres possibilités sont le lopinavir + le ritonavir (LPV/r), la névirapine (NVP), l'atazanavir + le ritonavir (ATV/r), le darunavir + le ritonavir (DRV/r), la doravirine (DOR), l'elvitégravir + le cobicistat (EVG/c), l'éfavirenz (EFV), et la rilpivirine (RPV).

Les critères de choix du traitement antirétroviral initial sont : 

• l'âge du patient : le traitement doit être envisagé chez tout enfant infecté par le VIH, et initié le plus tôt possible ;
• l'autorisation de mise sur le marché (AMM) ;
• l'efficacité attendue, en tenant compte d'un risque de résistance (génotypage nécessaire) ;
• l'existence d'une forme galénique adaptée ;
• le profil de sécurité, c'est-à-dire le risque d'effets indésirables potentiels.

Tableau - Traitement antirétroviral recommandé chez l'enfant ou l'adolescent vivant avec le VIH-1 en 1^re intention et alternatives en fonction de l'âge (extrait des recommandations de la HAS [2])

*en l'absence d'HLA B*5701 (à rechercher avant toute prescription d'ABC)
**éviter d'introduire simultanément NVP et ABC
***avantages et inconvénients du 3^e agent alternatif proposé (cf. Annexe 2 des recommandations)

Lors de la prescription ou de la dispensation des médicaments antirétroviraux, les médecins et les pharmaciens peuvent se référer aux annexes 1 et 2 des recommandations de la HAS : 

• annexe 1 : présentation sous forme de tableau des recommandations posologiques selon l'âge, molécule par molécule ;
• annexe 2 : présentation des avantages et des inconvénients pour chaque molécule, selon les formes galéniques disponibles : 
  • goût ou taille des comprimés,
  • prise avec la nourriture,
  • nombre de prises par jour,
  • risque d'hypersensibilité, de toxicité rénale, osseuse,
  • risque d'interactions médicamenteuses,
  • propriétés pharmacocinétiques (demi-vie),
  • expérience en pédiatrie.

L'observance à l'épreuve du quotidien

Les recommandations de la HAS précisent les modalités de suivi et les objectifs de l'accompagnement du patient pédiatrique vivant avec le VIH, par un professionnel de santé. 

Le suivi de l'enfant ou de l'adolescent vivant avec le VIH doit permettre : 

• de contrôler l'efficacité et la tolérance du traitement, et de l'adapter si nécessaire ;
• d'évaluer l'observance du traitement et d'identifier les facteurs de non observance ;
• d'adapter le traitement au mode de vie du patient :
  • en tenant compte de l'avancée en âge du patient : la période de l’adolescence est à risque d’inobservance,
  • en procédant à des adaptations du traitement pour mieux l'intégrer dans le quotidien (horaires, vacances, contraintes alimentaires) ; 
• de simplifier chaque fois que possible le schéma de prise : 
  • diminuer le nombre de prises et de comprimés en utilisant des formes combinées : privilégiant les schémas avec une prise unique journalière,
  • envisager au cas par cas les bithérapies DTG/3TC ou DTG/RPV, ou les traitements injectables d’action prolongée, dans les mêmes conditions que chez les adultes.