Manifestations psychiques et physiques en lien avec la consommation de cannabis

La majorité des effets du cannabis découlent de l’interaction entre le delta-9-tétrahydrocannabinol (THC), considéré comme son principal composé psychoactif, et le système cannabinoïde endogène. Le cannabidiol (CBD), autre phytocannabinoïde largement étudié, a aussi des propriétés psychoactives (anxiolytique, analgésique et possiblement antipsychotique), mais il est dénué d’effet euphorisant.

Une publication récente du New England Journal of Medicine [1] fait le point sur le diagnostic et le traitement des différentes manifestations cliniques en lien avec la consommation de cannabis (plante de chanvre, analogues et dérivés), dont des troubles psychiatriques listés dans le DSM-V-TR (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, fifth edition, text revision). Certaines peuvent apparaître rapidement après la prise, d’autres de façon subaiguë ou chronique.

L’intoxication aiguë, des symptômes psychiques, cognitifs et physiques

Les manifestations de l'intoxication aiguë au cannabis débutent rapidement et durent typiquement moins de 24 heures. La prise de cannabis induit toute une variété d’effets psychologiques et physiologiques aigus, dont l’intensité et la durée varient en fonction de la dose (de THC essentiellement), de la voie d’administration et du degré de tolérance du sujet.

Parmi les effets aigus psychiques et cognitifs, sont décrits l’euphorie, la relaxation et la sédation, les fringales, l’altération de la mémoire à court terme, de la concentration et de la coordination psychomotrice. Certaines personnes peuvent ressentir une anxiété accrue, des attaques de paniques ou de paranoïa. La survenue de symptômes psychotiques, tels que des altérations de la perception, des hallucinations ou un syndrome confusionnel est possible, mais moins fréquente.

Les symptômes physiques sont également nombreux : troubles de la coordination motrice, troubles de l’élocution, sécheresse de la bouche, injection conjonctivale, tachycardie, hypotension orthostatique et nystagmus horizontal. L’inhalation de cannabis peut induire de la toux, un wheezing, une dypsnée, une augmentation des expectorations et une exacerbation d’asthme. Et quel que soit le mode de consommation, le cannabis peut provoquer des troubles du rythme transitoires, tels que fibrillation atriale, tachycardie supraventriculaire, extrasystoles ventriculaires, parfois tachycardie ventriculaire non soutenue.

Enfin, le cannabis altère les capacités de conduite de véhicules, et est associé à une augmentation de 30 à 40 % du risque d’accident (chiffre à mettre en parallèle à une augmentation de 250 à 300 % de ce risque observée en cas d’alcoolémie de 0,8 g/L).

La durée d’évolution de ces symptômes varie en fonction du mode de consommation. Après inhalation, ils surviennent en quelques minutes et persistent pendant 3 à 4 heures. En cas d’ingestion, les signes d’intoxication apparaissent après un délai de 30 minutes à 3 heures et durent environ de 8 à 12 heures.

Chez les personnes qui en prennent pour la première fois ou de façon très occasionnelle, l’intoxication au cannabis survient classiquement après une dose de 2 à 3 mg de THC inhalé ou de 5 à 10 mg ingéré.

L’intoxication aiguë, le plus souvent légère à modérée

Dans la majorité des cas, cette intoxication est légère à modérée et, la plupart du temps, ne conduit pas à demander un avis médical. Les personnes qui consultent sont généralement celles présentant une anxiété importante ou une attaque de panique, des symptômes psychotiques au premier plan ou encore une altération marquée de la coordination motrice.

Une prise en charge en milieu hospitalier s’impose en cas de troubles de l’humeur sévères (idées suicidaires, par exemple) et de symptômes psychotiques.

Il n’y a pas d’antidote ni de traitement spécifique. Le patient doit rester dans un environnement calme et être rassuré. En cas d’agitation ou d’anxiété majeure, il peut être fait appel à une benzodiazépine. Les signes psychotiques répondent généralement à un antipsychotique de deuxième génération, à une posologie adaptée à la sévérité des symptômes.

L’ingestion accidentelle de cannabis chez l’enfant peut provoquer un coma, des convulsions ainsi qu’une détresse cardiorespiratoire.

Quatre syndromes psychiatriques subaigus

La prise de cannabis peut aboutir à quatre syndromes psychiatriques subaigus, marqués par une persistance des symptômes plus de 24 heures après la prise ou dont la sévérité nécessite une prise en charge adaptée, et durant moins d’un mois.

Les symptômes sont proches de ceux observés au cours de ces mêmes syndromes non liés à la prise d’une substance, mais le diagnostic est suggéré par leur survenue pendant ou peu après la consommation de cannabis, ou à l’arrêt de cette consommation, et leur résolution dans le mois qui suit l’abstinence.

Le traitement est très orienté par les symptômes et, en l’absence d’études cliniques de qualité, surtout guidé par l’expérience du praticien.

Trouble anxieux

Le trouble anxieux induit par le cannabis peut se manifester par une anxiété généralisée ou par des attaques de panique, semblables à celles survenant en dehors de toute consommation de cannabis. Sa prévalence est mal connue, mais il serait responsable de 20 à 25 % des passages aux urgences en lien avec le cannabis. Il n’y a pas de données sur son évolution.

Trouble psychotique

Des symptômes psychotiques transitoires sont rapportés par de 5 à 50 % des adultes, le risque étant plus élevé en cas d’antécédents personnels ou familiaux de symptômes psychotiques. Certaines variations alléliques du gène de la catéchol O-méthyltransférase (enzyme responsable de la dégradation de la dopamine) sont associées à un risque accru de psychose induite par le cannabis.

Les registres scandinaves estiment à de 3 à 6 /100 000 l’incidence annuelle de symptômes psychotiques liés à la prise de cannabis nécessitant une prise en charge médicale. Les données en population montrent qu’un trouble psychotique à long terme, non différentiable de la schizophrénie, surviendrait chez de 20 à 50 % des patients ayant eu un trouble psychotique subaigu induit par le cannabis. Cette évolution serait plus fréquente chez ceux ayant débuté leur consommation à l’adolescence ou en cas d'utilisation de cannabis à forte concentration de THC.

Troubles du sommeil

Le cannabis, et plus particulièrement le THC, réduit la latence à l’endormissement et augmente la durée du sommeil, mais a peu d’effets sur l’architecture du sommeil. Ces effets tendent à diminuer avec la répétition des prises, sans doute en lien avec un phénomène de tolérance.

Le sevrage a, en revanche, un impact marqué sur le sommeil, rapporté par les deux tiers des patients. Les insomnies et cauchemars peuvent persister plusieurs semaines après la disparition des autres symptômes de sevrage.

Aucun traitement n’a fait la preuve de son efficacité sur les troubles du sommeil induits par le cannabis. Une meilleure hygiène de sommeil et une thérapie cognitive et comportementale peuvent être proposées, mais ces approches n’ont pas été évaluées cliniquement.

Syndrome confusionnel

Le syndrome confusionnel induit par le cannabis est mal compris. Les quelques cas publiés indiquent qu’il s’agit plus souvent d’une forme hyperactive, caractérisée par une hyperactivité, une agitation, une dysautonomie et une désorientation, souvent associées à des hallucinations. Un traitement par antidépresseur tricyclique pourrait être un facteur de risque de ce syndrome, qui doit être distingué d’une psychose induite par le cannabis.

Hyperémèse cannabinoïde 

Le syndrome d’hyperémèse cannabinoïde associe nausées, vomissements cycliques et douleurs abdominales survenant généralement dans les 24 heures suivant une prise importante et répétée de cannabis. Il représente une cause importante de consultation dans les services d’urgence et serait à l’origine de 10 % des vomissements cycliques. Il doit donc être reconnu afin d’éviter la multiplication d’examens complémentaires inutiles. 

Le contexte de consommation de cannabis, à toujours rechercher à l’interrogatoire face à des vomissements cycliques, la résolution des troubles par la prise de douches chaudes et leur disparition avec le sevrage prolongé font évoquer le diagnostic. Les antiémétiques sont habituellement inefficaces.

Grossesse et allaitement

Si la consommation de cannabis au cours de la grossesse n’a pas d’impact sur le pronostic maternel, elle est en revanche associée à un risque accru de petit poids gestationnel pour l’âge et d’admission en néonatalogie. Les éventuelles conséquences à long terme de l’exposition in utero au cannabis sur le développement neuropsychologique de l’enfant sont encore mal connues, faute de données cliniques de qualité.

Le THC est présent dans le lait maternel à des concentrations bien plus importantes que dans le plasma et peut persister jusqu’à 48 heures après la dernière prise. Le cannabis modifie la composition du lait maternel, qui devient plus riche en lactose et moins riche en immunoglobulines A. Mais là encore, les effets à long terme de la consommation de cannabis au cours de l’allaitement, qui s’ajoutent dans la plupart des cas à ceux d’une exposition in utero, sont mal connus.

Syndrome de sevrage

Un syndrome de sevrage, généralement modéré et spontanément résolutif, peut survenir lors d’une réduction importante ou de l’arrêt du cannabis. Les symptômes psychiques sont au premier plan : humeur dépressive, anxiété, agitation, irritabilité, baisse de l’appétit et troubles du sommeil (cf. supra). Les signes physiques, tels que crampes abdominales, douleurs musculaires, tremblements, frissons, maux de tête, hypersudation et perte de poids sont moins fréquents.

Ces signes apparaissent typiquement un à deux jours après la réduction ou l’arrêt de la consommation, avant d’atteindre un pic entre le 2^e et le 6^e jour puis diminuer ensuite sur plusieurs semaines.

Ils ne sont pas toujours faciles à distinguer d’un sevrage tabagique concomitant.

La moitié des personnes en sevrage présentent au moins un de ces signes. Leur incidence et leur sévérité sont corrélées à la durée et à la fréquence de consommation, mais pas avec l’âge, le genre ou la prise d’autres substances.

Généralement, un traitement n’est indiqué qu’en cas de troubles du sommeil ou de l’humeur interférant avec la vie quotidienne. La prise en charge se fonde sur des conseils et éventuellement sur la prescription d’un traitement symptomatique. Une hospitalisation est nécessaire chez les personnes ayant des idées suicidaires et/ou des comorbidités psychiatriques.