Pneumopathies bactériennes en ville : une antibiothérapie probabiliste

Les deux agents bactériens le plus souvent à l’origine de pneumopathies sont le pneumocoque (Streptococcus pneumoniae) et Mycoplasma pneumoniae (faisant partie des bactéries atypiques). Comment fait-on le diagnostic de ces pneumopathies ? Quel est leur traitement ?

VIDAL. Comment pose-t-on aujourd’hui le diagnostic de pneumopathie bactérienne ?

Pr Christian Chidiac. Il s’agit d’un diagnostic qui n’est pas si facile.

Bien sûr, « dans les livres », on décrit des formes typiques, qui peuvent aussi orienter vers la bactérie en cause.

Début brutal avec fièvre élevée, toux et expectoration purulente, foyer de crépitants à l'auscultation… signent plutôt la responsabilité du pneumocoque. En revanche, les pneumopathies à Mycoplasma pneumoniae sont classiquement d’apparition progressive avec toux, fièvre modérée, douleur pharyngée, parfois douleurs articulaires, éruption cutanée, chez des patients plus jeunes et dans un contexte épidémique. 

Mais, dans l’immense majorité des cas, la symptomatologie se résume à une toux plus ou moins accompagnée d’expectoration et d’une fièvre.

C’est la radiographie qui permet le diagnostic de pneumopathie, là encore avec des spécificités pouvant faire évoquer tel ou tel germe : atteinte lobaire plutôt en faveur du pneumocoque ; images interstitielles orientant vers un mycoplasme.

La PCR permet, elle, d’éliminer des causes virales, telles que la grippe, une infection à virus respiratoire syncytial (VRS) ou une Covid-19 et d’identifier Mycoplasma pneumoniae (mais pas le pneumocoque).

Des manifestations extrapulmonaires peuvent-elles aussi suggérer une pneumopathie ?

Il est important de toujours suspecter une cause infectieuse telle une pneumopathie devant la décompensation d’une pathologie chronique préexistante comme une insuffisance cardiaque, un diabète, en particulier chez les personnes âgées.

Quels sont les examens à réaliser en ville ?

En dehors des radiographies et éventuellement d’une PCR, aucun autre examen n’est utile en pratique de ville.

La CRP (protéine C réactive) n’est pas spécifique. Les sérologies ne donnent qu’un diagnostic tardif. Les cultures n’ont pas non plus d’intérêt, de même que le scanner thoracique.

Quel est le traitement de première intention ?

Il s’agit d’un traitement probabiliste, car, le plus souvent, on ne connaît pas la cause de la pneumopathie.

L’antibiothérapie de première intention est l’amoxicilline, qui doit être instaurée idéalement dans les 4 premières heures. Il s’agit en effet de cibler en premier lieu le germe le plus dangereux, car potentiellement létal, en l’occurrence le pneumocoque.

La pristinamycine, active sur S. pneumoniae et sur les germes atypiques comme M. pneumoniae, peut être discutée.

Il est ensuite capital de réévaluer cliniquement la situation à 48-72 heures, l’absence d’amélioration clinique, a fortiori une aggravation, devant conduire à un réajustement du traitement, voire à une hospitalisation. 

En cas de forte suspicion d’infection à mycoplasme (signes cliniques, contexte épidémique, sujets jeunes…), le traitement repose sur les macrolides, car les bêtalactamines n'ont pas d'activité sur ces bactéries intracellulaires.

Chez le sujet âgé et/ou porteur de comorbidités, l’association amoxicilline-acide clavulanique est privilégiée ou bien la ceftriaxone. La place des fluoroquinolones est en cours de révision.

Les fluidifiants bronchiques, les antitussifs n’ont pas leur place.  

Qu’en est-il des échecs du traitement antibiotique ?

Un échec du traitement est possible, mais il faut d'abord s'assurer de la bonne observance : le traitement a-t-il au moins été acheté ? Le patient l’a-t-il vomi ? … Sans oublier, dans le cas d’un enfant, de recueillir éventuellement le témoignage de la personne qui s’en occupe.

Si l'observance a été correcte, il peut s'agir d'une résistance : résistance naturelle des mycoplasmes et de Legionella pneumophila aux bêtalactamines et, dans ce cas, il faut changer l'amoxicilline au profit d'un macrolide ou résistance acquise de S. pneumoniae aux macrolides et, dans ce cas, il faut changer le macrolide au profit de l'amoxicilline. La pristinamyscine, qui est active sur M. pneumoniae et S. pneumoniae, constitue une alternative en cas de pneumonie de gravité légère à modérée. La place des quinolones « respiratoires » active à la fois sur M. pneumoniae  et les intracellulaires, est en cours de révision en raison d'une balance bénéfice/risque défavorable. 

À noter que la résistance de S. pneumoniae aux bêtalactamines, en cas d'infection documentée, est sans incidence thérapeutique dans la pneumonie si la posologie d'amoxicilline est correcte. 

En cas d'échec avéré, l'augmentation de la posologie n’a pas d’intérêt, car les doses préconisées sont déjà optimales, et il y aurait un risque d'intolérance.

Quand faut-il envisager une hospitalisation ?

La présence de signes de gravité, une défaillance cardiovasculaire ou respiratoire par exemple, nécessite bien entendu une hospitalisation. De même, lorsqu’il existe des facteurs de risque de mortalité (comorbidités), d’où l’importance de bien interroger les malades sur l’existence de ces comorbidités.

Il ne faut pas hésiter non plus à hospitaliser un patient âgé vivant seul ou une personne en situation de précarité.

Quelles sont les principales spécificités des pneumopathies chez les enfants ?

Chez l’enfant, le principal diagnostic à évoquer d’emblée devant une pathologie respiratoire est une bronchiolite.

Dans les pneumopathies à pneumocoque, le traitement repose aussi sur l’amoxicilline et en cas de suspicion d’une infection à mycoplasme sur les macrolides. La pristinamycine est en général mal tolérée au plan digestif. Comme chez l’adulte, une réévaluation après 48-72 heures est impérative. 

Les pneumopathies sont-elles très contagieuses ?

Le pneumocoque, qui se transmet par de grosses gouttelettes, nécessite des contacts rapprochés : baisers, face à face, toux, éternuements… Les pneumopathies à Mycoplasma pneumoniae sont plus contagieuses (tout comme la grippe et l’infection à SARS-CoV-2), car ce germe est transporté par des gouttelettes plus fines et peuvent se déposer sur les objets : poignées de porte, interrupteurs, jeux, jouets... C’est là que les gestes barrières sont particulièrement importants à respecter : port du masque, nettoyage des mains, des objets, aération, etc.

Faut-il déclarer les pneumopathies bactériennes ?

Les pneumopathies ne font pas partie des maladies à déclaration obligatoire. Néanmoins, il relève du bon sens de prévenir, selon les cas, un Ehpad, une école, voire une agence régionale de santé (ARS) en cas de contexte épidémique, de façon à ce que des mesures adaptées puissent être prises, notamment un renforcement des gestes barrières.

D’après un entretien avec le Pr Christian Chidiac, professeur émérite des universités, Maladies infectieuses et tropicales, Université Claude-Bernard Lyon 1.