Asthme sévère : la HAS publie une fiche de bon usage des biothérapies

L'asthme sévère concernerait environ 6 % des asthmatiques.

La Haute Autorité de santé (HAS) a publié une fiche de bon usage des biomédicaments dans le traitement de l’asthme sévère [1] (cf. VIDAL Recos « Asthme de l'adulte » et « Asthme de l'enfant : traitement de fond ») :

Pour rappel, des recommandations de bon usage portant sur FASENRA et NUCALA ont été publiées en 2019.

La nouvelle version inclut les spécialités DUPIXENT, TEZSPIRE (commercialisé en 2023 - cf. notre article du 6 juin 2023) et XOLAIR, et précise la place de ces médicaments dans le traitement de l'asthme sévère associé ou non à une inflammation T2, chez l'adulte et chez l'enfant (cf. Encadré) en tenant compte des recommandations GINA 2023 (Global Initiative for Asthma).

**Encadré - Définition de l'asthme sévère et de l'asthme à éosinophiles** [1]
Asthme sévère : asthme non contrôlé malgré un traitement par corticoïdes inhalés à doses moyennes ou fortes, en association, au minimum à un LABA, de préférence le formotérol (de court délai d’action), correspondant aux paliers 4 ou 5 du GINA, ou nécessitant ce traitement pour parvenir au contrôle des symptômes et réduire le risque d’exacerbations. Le diagnostic d’asthme sévère ne peut être posé qu’au terme d’une évaluation rigoureuse de 6 à 12 mois, incluant la vérification du diagnostic et du traitement, par un pneumologue. Asthme à éosinophiles : phénotype éosinophilique. Le rôle des éosinophiles dans l’inflammation des voies aériennes chez les patients asthmatiques est démontré. La présence d’éosinophiles dans l’expectoration, dans le liquide de lavage alvéolaire ou dans le sang, permet de définir un « phénotype éosinophilique ». Il n’existe pas de seuil déterminé de polynucléaires éosinophiles sanguins qui définisse en soi l’asthme à éosinophiles. inflammation de type 2. Un phénotype de type 2 est évoqué sur certains éléments cliniques ou biologiques sans qu’il n’y ait de critère formel. Un asthme ayant débuté dans l’enfance, une sensibilisation allergénique suspectée par l’interrogatoire et confirmée par les tests cutanés ou la présence d’IgE spécifiques, un taux élevé d’IgE totales, une éosinophilie sanguine ou la fraction du monoxyde d’azote expiré (FeNO) sont des éléments d’orientation. Les mesures des marqueurs de l'inflammation de type 2 (comme l'éosinophilie sanguine ou la FeNO) doivent être répétées, car ces paramètres sont très variables.

Deux critères de recours aux biothérapies

Chez les patients ayant un asthme sévère, le traitement par DUPIXENT, FASENRA, NUCALA, TEZSPIRE et XOLAIR ne peut être débuté :

qu’après échec d’un traitement de fond associant au minimum un corticostéroïde inhalé (CSI) à forte dose à un ß-2 agoniste inhalé de longue durée d'action (LABA), de préférence ayant un court délai d’action, tel le formotérol ;
et toujours en association à ce traitement associant CSI et LABA.

Ces situations correspondent au palier 5 des recommandations GINA 2023.

Selon les spécialités :

ces biothérapies sont indiquées uniquement chez l'adulte (FASENRA), ou chez l'adulte et chez l'enfant à partir de 6 ans (DUPIXENT, NUCALA, XOLAIR) ou 12 ans (TEZSPIRE) ;
la prescription doit tenir compte selon les cas :
- du taux d'éosinophiles sanguins,
- de la fraction du monoxyde d'azote expiré (FeNO),
- de la survenue d'épisodes d'exacerbations asthmatiques,
- pour XOLAIR, de la démonstration d'une dépendance aux IgE.

Des schémas d'aide à la décision

Dans ce document, la HAS propose deux schémas d'aide à la décision (pages 7 et 8) pour la prise en charge de l'asthme sévère non contrôlé :

chez l'adulte et l'adolescent à partir de 12 ans ;
et chez l'enfant de 6 à 11 ans.

En présence d'un asthme sévère non contrôlé (palier 5 du GINA), quel que soit l'âge, les principales étapes décisionnelles sont :

la recherche de marqueurs d'inflammation T2 ;
la discussion des options thérapeutiques (avis spécialisé et/ou discussion collégiale) ;
l'évaluation après 4 à 6 mois.

Pour chaque spécialité, la HAS rappelle les indications, la posologie et la durée de traitement.

Des spécialités à prescription restreinte

Enfin, cette fiche de bon usage résume les conditions de prescription de ces spécialités. Toutes sont soumises à une prescription initiale hospitalière annuelle, sur ordonnance de médicaments d'exception.

Le profil des prescripteurs (prescription initiale et renouvellement) est différent selon la spécialité :

pour DUPIXENT : spécialistes en dermatologie, médecine interne, otorhinolaryngologie (ORL), pneumologie, pédiatrie ou allergologie ;
pour FASENRA : spécialistes en pneumologie ou allergologie ;
pour NUCALA : spécialistes en pneumologie, pédiatrie, allergologie, et pour le dosage à 100 mg, en médecine interne, dermatologie, hématologie ou ORL ;
pour TEZSPIRE : spécialistes en pneumologie, pédiatrie ou allergologie ;
pour XOLAIR : spécialistes en pneumologie, pédiatrie, ORL, allergologie, et pour le dosage à 150 mg, en dermatologie ou en médecine interne.

Pour en savoir plus

[1] Fiche de bon usage des médicaments DUPIXENT, FASENRA, NUCALA, TEZSPIRE et XOLAIR dans le traitement de l'asthme sévère (HAS, 9 novembre 2023)

Pour aller plus loin

Consultez les monographies VIDAL