Carence en fer sans anémie : quelle conduite à tenir ?

La carence en fer sans anémie a été beaucoup moins étudiée que l'anémie ferriprive. Sa définition n'est pas consensuelle et les symptômes associés sont variables, non spécifiques, et ne sont pas toujours présents.  

Quelles définitions ?

La carence en fer sans anémie peut être définie par une ferritinémie basse associée à un taux d’hémoglobine (Hb) normal : Hb ≥ 12 g/dL chez les femmes ou ≥ 13 g/dL chez les hommes ou ≥ 11 g/dL pendant la grossesse (10,5 g/dL au deuxième semestre). Le chiffre de 12 g/dL peut aussi être retenu chez les hommes de plus de 75 ans.

Les dosages de ferritine sérique sont fiables d’un laboratoire à l’autre et la normale basse est à interpréter suivant l’âge, le sexe, et l’existence de comorbidités. On peut retenir, comme définition de la carence en fer, un taux de ferritine :

•  < 20 µg/L chez les femmes jeunes ;
•  < 30 µg/L chez l’homme jeune ;
•  < 60 µg/L au-delà de 65 ans ;
•  < 100 µg/L s’il existe des comorbidités (insuffisance cardiaque, insuffisance rénale, etc.) ;
•  < 200 µg/L en cas de syndrome inflammatoire.

Il n’existe cependant pas de consensus. L’Organisation mondiale de la santé (OMS) propose des valeurs plus basses (taux de ferritine < 15 µg/L chez les sujets jeunes et < 70 µg/L en cas d’inflammation [1]), et des symptômes de carence en fer sans anémie peuvent être notés jusqu’à des valeurs de ferritinémie proches de 50 µg/L chez les femmes jeunes.

Un coefficient de saturation de la transferrine (CST) inférieur à 20 % peut aider au diagnostic, mais son calcul est réalisé d’après les dosages de la transferrine et du fer sérique. Et, ce dernier, qui doit être réalisé à jeun, est soumis à des variabilités importantes.

À noter qu'il existe un piège important à connaître : la présence d’une thrombocytose (plaquettes ≥ à 400 giga/L - 400 000/mm³) ou d’une splénomégalie nécessitent un avis hématologique avant tout traitement d’une carence en fer sans anémie. En effet, l’administration de fer, particulièrement en intraveineux, peut démasquer une polyglobulie et entraîner des complications thrombotiques en cas de syndrome myéloprolifératif sous-jacent (polyglobulie de Vaquez).

Ainsi définie, la carence en fer sans anémie concerne avant tout les femmes réglées et pose le problème de sa responsabilité dans certains symptômes [2].

Au-delà de 50 ans, le problème est différent et l'on se concentre sur la recherche d’une cause de carence en fer.

La carence en fer sans anémie est à prendre en considération dans certaines populations particulières : femmes enceintes, patients ayant une insuffisance cardiaque.

Chez la femme jeune

L’existence d’un taux d'Hb normal avec une ferritinémie basse est extrêmement fréquente chez les femmes réglées : la prévalence se situe entre 10 à 25 % suivant les études pour des femmes européennes [3]. Dans cette population, les investigations endoscopiques (colonoscopie, gastroscopie) sont inutiles si la patiente n’a pas de symptomatologie digestive (troubles du transit, douleurs abdominales, etc.) ou d’antécédent familial de cancer colique précoce.

En l’absence de signe fonctionnel ou général ou de grossesse programmée, il n’est pas utile de prescrire un traitement par fer. La ferritinémie basse reflète des réserves en fer épuisées, mais si l’alimentation est équilibrée, les besoins en fer peuvent être couverts. Les régimes végétariens, qui excluent le fer héminique, favorisent les carences en fer chez les femmes réglées, mais pas de façon très significative si la diététique reste équilibrée. A contrario, recommander une alimentation riche en viande est délicate du fait du risque associé de cancers colorectaux, sans parler des émissions de CO₂ liées à la production de viande. Dans tous les cas, il faut bien rechercher une prise d’anti-inflammatoire non-stéroïdien (AINS) ou d’aspirine, pouvant favoriser des saignements digestifs.

Quand prescrire une supplémentation ?

On peut proposer un traitement par fer dans les cas suivants :

• asthénie après avoir éliminé une autre cause ;
• troubles de mémoire et diminution des performances intellectuelles (particulièrement chez les adolescentes ou jeunes étudiantes) ;
• diminution des capacités physiques, particulièrement chez les femmes sportives. On peut s’aider :
  • d’un chiffre d’Hb antérieur s’il existe : la normale de l’Hb pouvant être plus proche de celle des hommes [13 g/dL] dans cette population,
  • et de l’existence d’une microcytose (volume globulaire moyen < 82 fl).

Il faut noter que les sports d’endurance peuvent être responsables de carence en fer, probablement par ischémie mésentérique lors de l’effort, même en cas d’aménorrhée ; 

• chute des cheveux ;
• syndrome des jambes sans repos.

Quels traitements ?

On prescrit en première intention un traitement par fer oral, de préférence un jour sur deux. En effet, il a été démontré qu’une prise orale de fer augmente les taux d’hepcidine (hormone régulatrice du métabolisme du fer), inhibant pendant 48 heures l’absorption du fer qui reste dans la lumière intestinale, ce qui peut déclencher ou aggraver les effets indésirables digestifs (bénins, mais parfois gênants). La prise un jour sur deux (2 comprimés à la fois pour atteindre au moins 100 mg) peut ainsi être tout aussi efficace et mieux tolérée [4]. Bien que le fer injectable soit utilisé régulièrement dans le syndrome des jambes sans repos (avec un niveau de preuve faible), nous évitons de le prescrire dans cette indication, considérant que les risques de manifestations allergiques (très rares, mais potentiellement graves) ou d’hypophosphorémie dépassent le bénéfice attendu.

Chez une femme enceinte

Dans les pays à faible niveau de revenu, l’anémie ferriprive est présente chez plus de 50 % des femmes enceintes au troisième trimestre de leur grossesse. C’est un problème de santé publique, avec une augmentation de la morbidité, voire de la mortalité materno-fœtale, qui peut justifier une supplémentation systématique en fer orale chez toutes les femmes en début de grossesse.

Dans les pays « riches », l’anémie ferriprive est plus rare en fin de grossesse (22 % des cas dans une étude récente en France). Il est sans doute plus efficient de cibler les femmes à supplémenter en début de grossesse : la présence d’une ferritinémie basse est une indication de supplémentation en fer orale, mais ne doit pas être demandée systématiquement en raison de son coût. On pourrait se contenter d’effectuer une simple numération globulaire au premier trimestre (le plus tôt possible) et de prescrire du fer à toutes les femmes avec un taux d'Hb < à 12 g/dL, même en l'absence d'anémie (seuil de l’anémie : 11 g/dL au premier trimestre) [5]. Ce seuil est même à 12,6 g/dL dans une étude japonaise [6].

Chez les personnes de plus de 50 ans

Une anémie ferriprive chez l’homme adulte ou la femme ménopausée nécessite obligatoirement de rechercher un saignement digestif occulte par la pratique rapide (moins de 4 semaines pour ne pas risquer une perte de chance en cas de cancer colique) d’une colonoscopie et d’une fibroscopie gastrique. La question de la pratique de ces endoscopies digestives pour une carence en fer sans anémie est débattue. La décision doit être individualisée en fonction de :

• l’existence de facteur de risque de cancer colique (antécédent familial au premier degré) ;
• l’ancienneté (rassurante) ;
• la baisse de la ferritinémie ;
• l’existence d’une microcytose (un passage en 3 mois d’un VGM de 90 fl à 80 fl est suspect) ;
• la prise d’AINS ou d’aspirine qui peuvent être arrêtés afin de savoir si la carence se corrige.

Chez un(e) patient(e) insuffisant(e) cardiaque

Dans l’insuffisance cardiaque, les taux d’hepcidine (protéine « positive » de l’inflammation) sont élevés conduisant à une diminution de l’absorption intestinale du fer et à sa séquestration dans les macrophages. La carence en fer est donc très fréquente chez les patients en insuffisance cardiaque, et le traitement par voie orale inefficace.

Plusieurs études, publiées dans de très grandes revues internationales, ont démontré, sous traitement, une meilleure qualité de vie, une diminution du nombre d’hospitalisations, une amélioration de la dyspnée et du périmètre de marche chez des patients avec une ferritinémie inférieure à 100 µg/L (ou inférieure à 300 µg avec CST < 20 %). C’est surtout la diminution des hospitalisations pour insuffisance cardiaque qui était significative, mais une tendance à la baisse de la mortalité a même été notée dans certaines études récentes. La majorité des patients insuffisants cardiaques inclus dans ces études n’avaient pas d’anémie (taux d'Hb en moyenne vers 12 g/dL), mais bien une ferritinémie basse [7].

Des recommandations internationales de supplémentation en fer par perfusions intraveineuses ont été émises pour tous les patients avec fraction d’éjection du ventricule gauche diminuée et répondant aux critères de carence en fer ci-dessus [8]. Cependant, une étude très récente [9], de grande envergure, menée à long terme, ne montre aucun résultat significatif, même si la bonne tolérance à long terme du fer intraveineux est confirmée dans cette population (avec toujours de rares manifestations allergiques, parfois sévères).

La carence en fer sans anémie peut être recherchée chez des femmes réglées présentant des symptômes possiblement en rapport avec cette carence. Si la carence en fer est objectivée, on peut alors proposer un traitement oral par fer un jour sur deux.

Chez les femmes enceintes au premier trimestre, il paraît légitime de proposer un traitement oral par fer en s'appuyant sur le chiffre d’Hb sans demander systématiquement un dosage de la ferritine.

Le bénéfice d’un traitement par fer reste encore à évaluer dans de nombreuses circonstances, en particulier chez le patient avec insuffisance cardiaque.