Les saignements utérins abondants sont sous-diagnostiqués

Comme l’explique le Dr Lucia Rugeri, les saignements utérins abondants (SUA) sont fréquents et ils concerneraient de 3 à 30 % des femmes en âge de procréer et jusqu’à 80 % de celles ayant une maladie hémorragique. Ils ont un impact sur la qualité de vie, avec une baisse des performances scolaires, une réduction des activités physiques, sociales et professionnelles.

VIDAL. Pour quelles raisons les saignements utérins sont encore souvent non pris en charge en dépit de leur fréquence ?

Dr Lucia Rugeri. Avant tout parce qu’ils ne sont pas identifiés. Très souvent, les patientes, en particulier les plus jeunes, n’en parlent pas spontanément ou ne se rendent pas compte du caractère trop abondant de leurs règles.

Chez les jeunes filles ayant une maladie hémorragique rare constitutionnelle ou acquise connue, la survenue des premières règles est anticipée. Elles sont, ainsi que leurs parents, informées pour correctement évaluer l’abondance de leurs futures règles lors du parcours de soins multidisciplinaire à leur disposition. Elles doivent disposer d’ordonnances pour dépister une éventuelle anémie et pour démarrer un traitement antifibrinolytique de type acide tranexamique. 

En dehors de ce contexte, les SUA peuvent concerner des femmes de tout âge. Des jeunes filles qui ont des règles abondantes dans les deux ans suivant la ménarche, des femmes dont les règles deviennent ou redeviennent plus abondantes après les grossesses ou au fil des années. Il est donc important que les praticiens posent la question en consultation, a fortiori en cas d’anémie par carence en fer.

En pratique, comment les quantifier ?

Les saignements sont considérés comme trop importants en cas de règles d’abondance supérieure à 80 mL et/ou d’une durée supérieure à 7 jours.

En consultation, il est possible de s’aider de pictogrammes tels que le score de Higham [3], qui est un des moyens les plus objectifs pour quantifier l’abondance des règles. La femme comptabilise le nombre de protections utilisées par jour, en précisant, à partir du pictogramme, si la protection est remplie :

• faiblement (1 point par protection) ;
• moyennement (5 points par protection) ;
• ou abondamment (20 points par protection).

Un score évalué à 100 correspond à un saignement de 80 mL, avec une bonne sensibilité (86 %) et spécificité (de 81 à 89 %).

Pour les utilisatrices de « cup » menstruelle, changer la cup toutes les 2 à 3 heures pendant plus de 7 jours correspond à un score de plus de 100. Et pour les femmes utilisant les culottes menstruelles les plus protectrices (flux abondant), le fait de les changer avant 12 heures de port témoigne de SUA. 

Quelle est alors la conduite à tenir ?

À côté de l’interrogatoire qui précise les antécédents personnels et familiaux (en particulier de maladie hémorragique) et recherche la prise de médicaments (hormones notamment), il faut dépister les signes cliniques d’anémie et rechercher des signes éventuels de gravité (hypotension artérielle, tachycardie, dyspnée) qui nécessiteraient d’adresser la patiente en urgence dans un centre hospitalier pédiatrique ou adulte.

Un bilan sanguin de première intention est prescrit, comprenant, selon les recommandations du protocole national de diagnostic et de soins (PNDS) : numération formule sanguine (NFS), plaquettes, ferritine, réticulocytes, TP (taux de prothrombine), TCA (temps de céphaline activée), fibrinogène, activité du facteur Willebrand (VWF : Act), facteur VIII (avec groupe sanguin* et protéine C-Réactive [CRP] pour l’interprétation), TSH (thyroid stimulating hormon) et hCG (hormone gonadotrophine chorionique humaine) pour éliminer une grossesse.

Il est important de demander spécifiquement le dosage de l’activité du facteur Willebrand (VWF : Act) car le bilan d’hémostase standard peut être tout à fait normal en cas de déficit de ce facteur.

Ce bilan est complété par la réalisation d’une échographie pelvienne à la recherche d’une cause organique aux SUA, telles que polypes, myomes, adénomyose.

En cas d’anomalie de l’hémostase, la patiente doit être adressée à un spécialiste afin de réaliser un bilan plus complet et l’informer sur les mesures de prévention à mettre en œuvre, notamment en cas d’exploration digestive, de geste chirurgical ou dentaire pouvant entraîner des saignements, ou de grossesse.

* taux de facteur VIII plus bas chez les sujets de groupe sanguin O que chez les sujets de groupe sanguin non-O (A, B, AB).

Quel est le traitement de première intention ?

En dehors des hémorragies aiguës qui imposent une prise en charge dans un service d’urgence, un traitement de première intention par acide tranexamique est prescrit, qu’il y ait ou non un trouble de la coagulation. Il s’agit d’un traitement antifibrinolytique purement symptomatique, qui ne réduit donc que le flux sanguin dans les heures qui suivent son administration. La posologie est de 2 à 4 g par jour pendant toute la durée des saignements. Pour la jeune adolescente, la dose proposée par l’avis d’experts est de 3 g par jour au-dessus de 50 kg et 2 g/jour pour un poids entre 40 et 50 kg.

Il ne faut pas oublier le traitement de l’anémie par carence en fer, traitement souvent mal toléré per os. Il ne faut donc pas hésiter à réduire la dose quotidienne, voire à espacer les doses à un jour sur deux sur une durée plus prolongée pour améliorer la tolérance et donc l’observance au traitement, car l’anémie majore aussi les saignements. 

Quelle place pour les traitements hormonaux ? 

En l’absence de contre-indication, un traitement hormonal peut être associé à l’acide tranexamique. Ce type de traitement, qui n’agit pas avant plusieurs mois, doit être bien expliqué aux femmes, en particulier aux plus jeunes qui sont de plus en plus réticentes vis-à-vis des « hormones ». Il faut donc une certaine expertise, ne pas hésiter à changer de spécialité - il en existe plus d’une quarantaine - et discuter avec la femme et orienter la prescription selon ses préférences, son désir ou non de grossesse et sa demande ou non de contraception, du type d’hormones et de la voie d’administration.

Ce peut être une pilule œstroprogestative ou une pilule progestative pure. Dans cette indication, le traitement est proposé en continu. En pratique, le médecin traitant peut prescrire la pilule qu’il connaît le mieux, puis passer la main à un spécialiste si le traitement est mal toléré ou inefficace au bout de 3 à 6 mois.  

Chez la femme adulte sans désir de grossesse, ayant des SUA avec ou sans maladie hémorragique, le dispositif intra-utérin au lévonorgestrel est le traitement de première intention recommandé. Bien sûr, le DIU au cuivre est contre-indiqué.

Quels sont les autres traitements des SUA ?

En cas d’étiologie gynécologique, mais aussi en l’absence de cause gynécologique chez une femme n’ayant plus de désir de grossesse, d’autres modalités de prise en charge peuvent être proposées :

• technique de radiologie interventionnelle : embolisation des artères utérines, ultrasons focalisés de haute intensité ;
• traitements chirurgicaux conservateurs : résection et destruction de l’endomètre, myomectomies pour les fibromes ;
• ou encore, en cas d’échec de toutes les autres stratégies : traitement chirurgical radical par hystérectomie.

S’agit-il d’une approche multidisciplinaire ?

L'approche multidisciplinaire est essentielle. Il est important que les femmes ayant des SUA soient dépistées et bénéficient d’une prise en charge optimale. C’est ce que nous proposons depuis l’année dernière au sein du service de Gynécologie-Obstétrique à l’hôpital de la Croix-Rousse à Lyon. Les femmes, adressées par leur médecin traitant, leur gynécologue ou sage-femme, suivent un parcours de soins multidisciplinaire en hôpital de jour, avec bilan d’hémostase, examen gynécologique et échographie. Elles sont alors orientées en fonction des conclusions de ce bilan.

D'après un entretien avec le Dr Lucia Rugeri, service de Gynécologie-Obstétrique de l'hôpital de la Croix-Rousse, service d’Hématologie biologique et d’Hémostase clinique, Hôpital Louis-Pradel, Hospices Civils de Lyon.