La chondrocalcinose articulaire, fréquente et méconnue

La chondocalcinose articulaire (CCA), rebaptisée il y a une dizaine d’années rhumatisme à dépôts de cristaux de pyrophosphate de calcium (PPC), est une maladie articulaire microcristalline qui touche essentiellement les personnes âgées de plus de 60 ans et surtout de plus de 70 ans. 

Son diagnostic n’est pas toujours aisé, en particulier dans les formes chroniques qui peuvent en imposer pour une arthrose ou une polyarthrite rhumatoïde.

Le diagnostic est confirmé par la mise en évidence des cristaux de PPC dans le liquide synovial, sinon orienté par les données de l’imagerie, l’échographie étant l’examen le plus sensible.

La prise en charge thérapeutique évolue, avec le possible recours aux corticoïdes oraux en cure courte dans les crises et de nouvelles pistes qui s’ouvrent avec les biothérapies pour le traitement de fond. 

VIDAL. Qu’est-ce que la chondrocalcinose articulaire ?

Pr Tristan Pascart. Le terme de chondrocalcinose articulaire (CCA) est un terme d’imagerie qui définit la présence de dépôts calciques au sein des articulations et non pas un rhumatisme clinique (cf. Photo 1). C’est pour cette raison que cette arthropathie microcristalline a pris il y a une dizaine d’années le nom officiel de rhumatisme à dépôts de cristaux de pyrophosphate de calcium (PPC). 

Contrairement à la goutte, en lien avec une hyperuricémie, la chondrocalcinose articulaire est de cause inconnue, mais elle est parfois associée à d’autres pathologies comme l’hyperparathyroïdie primitive ou l’hémochromatose. 

Compte tenu du caractère souvent silencieux de la maladie, sa fréquence est mal connue. On estime cependant qu’elle entraîne autant d’hospitalisations que les crises de goutte, soit environ 10 000 par an en France, sans compter les manifestations aiguës survenant lors d’une hospitalisation pour un autre motif, estimées à plus de 20 000 par an.  

La CCA radiologique est rare avant l’âge de 60 ans, mais concerne quelque 20 % des sujets de plus de 70 ans et la moitié de ceux âgés de plus de 80 ans.

Photo 1 -  Dépôts de pyrophosphates de calcium

Quelles sont ses manifestations ?

Les manifestations cliniques sont très protéiformes, allant de l’arthrite aiguë pseudogoutteuse, pouvant ou non se répéter, aux formes liées à des polyarthrites persistantes, et d’autres strictement radiologiques et silencieuses. 

Lors d’une arthrite aiguë, le mécanisme en cause est similaire à celui de la goutte. Les cristaux de PPC se déposent au niveau des articulations et des tendons, ce qui active l’inflammasome et induit une production d’interleukine 1. Ceci se traduit cliniquement par une atteinte inflammatoire articulaire ou tendineuse avec rougeur, gonflement et douleurs pouvant entraîner une impotence majeure.

Ce sont surtout les poignets, les genoux et les vertèbres cervicales qui sont touchés, avec notamment une possible atteinte du ligament transverse maintenant la dent de la 2^e vertèbre cervicale. L’atteinte cervicale se traduit cliniquement par un torticolis avec des douleurs en rotation et non pas en flexion-extension (qui serait alors plus en faveur d’une cause infectieuse plus bas située) et radiologiquement par un aspect évocateur en dent couronnée. 

Comme dans la goutte, les crises sont autolimitantes, et cessent donc spontanément après plusieurs jours d’évolution. 

Certaines personnes souffrent d’arthrites aiguës à répétition, pouvant toucher n’importe quelle articulation, d’autres d’une arthrite ou d’une polyarthrite persistantes, qui peut être considérée à tort comme une polyarthrite rhumatoïde à anticorps négatifs ou à une arthrose diffuse un peu trop inflammatoire.

Ce sont dans ces formes qui souffrent d’un mauvais diagnostic ou d’un retard au diagnostic que l’imagerie joue tout son rôle. 

Quels sont les examens biologiques qui peuvent aider au diagnostic ?

Le bilan biologique standard (numération formule sanguine, marqueurs de l’inflammation et clairance de la créatinine) met en évidence une augmentation très nette de la protéine C-réactive (CRP) dans les formes aiguës (mais souvent absente dans les formes chroniques), généralement plus marquée que l’hyperleucocytose qui reste modérée, élément en faveur du diagnostic de chondrocalcinose.

L’uricémie est peu utile, car souvent trompeuse (elle tend à s’effondrer en cas de crise de goutte). Une hyperparathyroïdie primitive et une hémochromatose, les deux principales maladies associées à la CCA, doivent être recherchées. Il est également utile de doser la magnésémie, pouvant être abaissée chez les sujets âgés du fait de pertes digestives, ce qui favorise la formation des cristaux de PPC.

Le diagnostic de certitude se fonde sur la mise en évidence de cristaux de PPC dans le liquide synovial, mais il n’est pas toujours possible en pratique de pouvoir réaliser la ponction articulaire dans des délais courts avant l’amendement de la crise.

L’imagerie est alors très utile en mettant en évidence les dépôts de cristaux qui prennent la forme de multiples calcifications linéaires ou ponctuées au sein du cartilage articulaire. Elle peut aussi donner des signes indirects tels qu’une arthrose sur des zones habituellement peu touchées par l’arthrose primitive comme la scapho-trapézienne ou les 2^e et 3^e métacarpophalangiennes. 

L’évolution actuelle se fait vers le recours plus large à l’échographie (cf. Photo 2), dont la sensibilité est de près de 90 % dans des mains expérimentées.

Le scanner a peu de place, hormis dans certaines formes chroniques notamment au niveau du rachis cervical montrant l’aspect en dent couronnée. L’IRM n’est utile que dans le cadre d’un diagnostic différentiel.

Photo 2 - Chondrocalcinose (image échographique)

Quelles sont les possibilités thérapeutiques ?

Il n’y a pas de traitement spécifique de cette arthrite microcristalline et on ne sait pas aujourd’hui comment dissoudre ces cristaux. Le traitement est donc purement symptomatique pour contrôler l’inflammation induite, et en théorie, le choix se fonde sur la colchicine, les corticoïdes oraux ou les anti-inflammatoires non stéroïdiens, dont l’utilisation est limitée par leurs effets indésirables pouvant être sévères dans cette population plutôt âgée.

Les données scientifiques étaient jusqu’alors peu nombreuses, mais la situation évolue. Nous avons en effet présenté à l’automne dernier, lors du congrès annuel de l’American College of Rheumatology (ACR), puis au congrès de la Société française de rhumatologie, les résultats du premier essai clinique [1] comparant la colchicine et la prednisone, COLCHICORT.

Les données, qui portent sur 112 patients inclus dans différents centres français pour une arthrite aiguë à PPC, montrent que les deux traitements (colchicine 1,5 mg le premier jour, puis 1 mg le deuxième jour ou prednisone 30 mg par jour pendant 2 jours) ont une activité rapide et similaire, avec une tolérance correcte dans les deux bras, mais toutefois meilleure chez les sujets sous prednisone.

Plus des deux tiers des patients ont été soulagés dans les 2 jours. Une diarrhée modérée a été rapportée chez un malade sur cinq traités par colchicine, un effet secondaire possiblement associé à la prise de statines, qui entrent en compétition avec le métabolisme de la colchicine. De son côté, la prednisone a entraîné une élévation modérée de la pression artérielle dans 11 % des cas et une augmentation modérée de la glycémie chez 3 patients. Un bon profil de tolérance donc, d’autant que les patients étaient âgés, 86 ans en moyenne, et avaient des comorbidités (25 % de diabétiques, 75 % d’hypertendus). Il n’y a pas eu d’effet rebond à l’arrêt du traitement.  

Et au long cours, quels traitements ?

Dans les arthrites récidivantes ou les polyarthrites persistantes, le traitement au long cours le plus utilisé actuellement est la colchicine, à la posologie quotidienne de 1 mg ou 0,5 mg. Ce traitement peut être poursuivi plusieurs mois s’il est bien toléré sur le plan digestif, la diarrhée (signe de toxicité de la colchicine) constituant le principal frein.

En deuxième ligne, le méthotrexate est une stratégie thérapeutique empruntée à celle des rhumatismes inflammatoires, mais très débattue.

Actuellement, la place des biothérapies fait l’objet de discussions. Le rationnel de leur utilisation se fonde sur la physiopathologie, et notamment sur l’activation de l’inflammasome avec hyperproduction d’IL1, mais aussi d’IL6. L’anakinra a donné des résultats inégaux dans les séries de patients et c’est aujourd’hui l’inhibition de l’IL6 par le tocilizumab qui semble la piste la plus prometteuse. Les équipes françaises, en particulier celle de l’hôpital Lariboisière à Paris sont moteurs dans ce domaine. Une étude comparant le tocilizumab à un placebo dans les formes récalcitrantes d’arthrite à microcristaux de PPC va être réalisée dans le cadre d’un programme hospitalier de recherche clinique (PHRC).

Au-delà de la thérapeutique, on note aussi des évolutions diagnostiques, avec l’élaboration des premiers critères de classification fondés sur des paramètres cliniques et d’imagerie édictées conjointement par l’ACR et la European League on Rheumatism (EULAR) [2].

L’arthropathie microcristalline à PPC connaît donc un regain d’intérêt, justifié par sa fréquence et les difficultés diagnostiques. Il faut savoir y penser, notamment dans ses formes chroniques face à une arthrose atypique ou une polyarthrite rhumatoïde de début tardif. 

Un entretien avec le Pr Tristan Pascart, groupe hospitalier de l’Institut catholique de Lille.