Ménopause : d’abord écouter les femmes

La ménopause est un processus physiologique, qui correspond à l’arrêt du fonctionnement ovarien et survient entre 45 et 55 ans (51 ans en moyenne).

Plus de huit femmes sur dix ressentent au moins un signe climatérique en lien avec la carence estrogénique. Ces symptômes sont variables en nombre, en durée et en intensité : fatigue, troubles du sommeil, bouffées de chaleur, sueurs nocturnes, arthralgies, troubles de l’humeur, baisse de la libido, syndrome génito-urinaire de la ménopause (SGUM qui associe sécheresse vaginale, dyspareunie et pollakiurie) et peuvent altérer la qualité de vie.

La carence estrogénique favorise ou amplifie également l’ostéoporose.

Un diagnostic clinique

La VIDAL Reco rappelle que le diagnostic de ménopause est clinique, face à une aménorrhée de 12 mois consécutifs sans cause évidente chez une femme de plus de 45 ans sans contraception. 

Il n’est pas recommandé de réaliser des dosages hormonaux ni d’effectuer une échographie pelvienne pour confirmer le diagnostic.

Chez une femme qui utilise déjà une hormonothérapie, il faut interrompre le traitement et effectuer une surveillance clinique pour poser le diagnostic.

Dans le cas particulier d’une hystérectomie antérieure, le suivi par dosages hormonaux (FSH > 30 UI/L et estradiol < 20 pg/mL) peut aider au diagnostic [1].

Qui traiter ?

Un traitement doit être proposé aux femmes ménopausées ayant des signes climatériques retentissant sur leur qualité de vie ou à risque fracturaire, en tenant compte de la balance bénéfice/risque du traitement.

« Il est important de rechercher la présence de signes climatériques et de les quantifier, mais surtout de prendre en compte l’impact sur la qualité de vie, insiste le Dr Justine Hugon-Rodin, coordinatrice de l’Institut gynécologique au sein du groupe hospitalier Paris Saint-Joseph et du centre Marie-Thérèse Paris 14^e et expert ayant contribué à la rédaction de la VIDAL Reco. Pour ce faire, les praticiens peuvent utiliser l’échelle MRS (Menopause Rating Scale) [2]. Il faut donc interroger les femmes, apprécier leur vécu et les rassurer ».

Certains hôpitaux proposent une prise en charge spécifique comme à l’hôpital Saint-Joseph [3].

L’objectif du traitement est d’améliorer la qualité de vie et de prévenir la perte osseuse liée à la carence estrogénique en limitant les risques du traitement hormonal de la ménopause (THM). 

Un arbre décisionnel

La VIDAL Reco explique la stratégie de prise en charge, synthétisée dans un arbre décisionnel.

Chez les femmes ayant des signes climatériques altérant leur qualité de vie, un THM peut être discuté après évaluation de la balance bénéfice/risque.

Il est rappellé les contre-indications à ce traitement que sont un cancer du sein actuel ou antérieur, un cancer de l’endomètre, certains cancers de l’ovaire,  une hémorragie génitale non expliquée, une atteinte ischémique artérielle, ou une atteinte hépatique sévère.

Un antécédent de thrombose veineuse profonde ou d’embolie pulmonaire n’est pas une contre-indication absolue, certains experts (Collège national des gynécologues et obstétriciens français [CNGOF] et Groupe d’étude sur la ménopause et le vieillissement hormonal [GEMVi] 2021) considérant possible l’association d’estradiol par voie cutanée et de progestérone [4, 5].

Chez les femmes ayant peu ou pas de signes climatériques, il faut évaluer le risque fracturaire, qui est augmenté en cas d’antécédent de fracture par fragilité, d’antécédent parental de fracture vertébrale ou de hanche, de ménopause survenant avant l’âge de 40 ans, de pathologie déminéralisante ou de traitement déminéralisant, d’indice de masse corporelle < 19 kg/m², ou de tabagisme.

Une ostéodensitométrie peut être réalisée, mais pas toujours remboursée [6].

Un THM est proposé en cas de T-score < -2, en tenant compte des facteurs de risque fracturaires et bien sûr de la balance bénéfice/risque.  

Quel traitement en pratique ?

Lorsqu’un THM est indiqué (signes climatériques altérant la qualité de vie, risque fracturaire accru après évaluation de la balance bénéfice/risque), il est recommandé de privilégier l’estradiol par voie cutanée associé au moins 12 jours par mois à de la progestérone micronisée ou de la dihydrogestérone.

Ce traitement doit être débuté précocement après le début de la ménopause, pour une durée qui n’est, dans les dernières recommandations, plus limitée à 5 ans, le traitement devant être poursuivi tant que la femme en a besoin, sous réserve d’une surveillance clinique annuelle.  Une mammographie est réalisée tous les deux ans.

La VIDAL Reco détaille les risques associés au THM, cancer du sein, événement thrombo-embolique veineux, maladie coronaire et accident vasculaire cérébral, cancer de l’endomètre. 

En dehors du THM

Un traitement local, avec ou sans hormones, peut être proposé aux femmes souffrant de SGUM. « Ce type de traitement, administré deux à trois fois par semaine, est sous-utilisé alors qu’il est très efficace », regrette le Dr Hugon-Rodin.

Les mesures hygiéno-diététiques et la pratique d’une activité physique sont encouragées afin d’éviter la prise de poids, de limiter la perte osseuse et protéger les femmes sur le plan cardiovasculaire. 

Des thérapies non hormonales peuvent être proposées pour réduire les bouffées de chaleur, avec un niveau de preuve faible.

D’après un entretien avec le Dr Justine Hugon-Rodin, coordinatrice de l’Institut de gynécologie médicale, service de Gynécologie et Sénologie, groupe hospitalier Paris Saint-Joseph et centre de santé Marie-Thérèse Paris 14^e.