STELARA (ustékinumab) : mise en garde relative aux vaccins vivants chez les nourrissons exposés in utero

Lors de sa précédente session qui s'est déroulée fin octobre [1], le Comité européen de pharmacovigilance (PRAC) a recommandé d'ajouter, dans les documents d’information de l'ustékinumab (STELARA) [cf. Encadré 1], une mise en garde relative à l'utilisation de vaccins vivants atténués chez les nourrissons exposés in utero à ce médicament.

Selon ces conclusions, relayées sur son site par l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) [2], il est recommandé dès à présent de ne pas administrer de vaccins vivants atténués chez les nourrissons exposés à l'ustékinumab pendant la grossesse : 

• pendant les 6 mois après la naissance ;
• ou jusqu'à ce que les taux sériques d'ustékinumab soient indétectables chez l'enfant. Si les taux sériques d'ustékinumab sont indétectables et en cas de bénéfice clinique important pour le nourrisson, l'administration d'un vaccin vivant atténué peut être envisagé avant le 6^e mois de l'enfant. 

Un passage à travers le placenta, et un risque d'infection après la naissance

Conformément au résumé des caractéristiques produit (RCP) de STELARA, il est « préférable d'éviter l'ustékinumab pendant la grossesse ». Il ne s'agit pas d'une contre-indication absolue. Les femmes en âge de procréer doivent utiliser une contraception efficace pendant le traitement et au moins pendant les 15 semaines qui suivent l’arrêt du traitement.

Chez les personnes traitées, l'ustékinumab peut potentiellement augmenter le risque d'infections ; pour cette raison, il est recommandé de ne pas administrer de manière concomitante les vaccins vivants viraux ou bactériens et STELARA.

Après examen des données disponibles sur l'ustékinumab pendant la grossesse, y compris des études observationnelles conduites dans l'Union européenne, aux États-Unis et au Canada, ainsi qu'une revue cumulative des cas exposés demandée au titulaire de l'autorisation de mise sur le marché (AMM), les conclusions du PRAC sont les suivantes : 

• l'ustékinumab peut traverser le placenta ;
• l'ustékinumab a été détecté dans le sang de nourrissons exposés à ce médicament in utero.

Bien que les données soient limitées, le PRAC estime que le risque potentiel d'infections associé à l'ustékinumab peut être extrapolé aux nourrissons exposés pendant la grossesse et susceptibles d'avoir encore ce médicament dans le sang après la naissance. 

Des recommandations déjà formulées pour d'autres anticorps monoclonaux

L'ustékinumab n'est pas le premier médicament pour lequel la recommandation de différer l'injection des vaccins vivants atténués chez des nourrissons exposés in utero a été formulée. 

En avril 2022 (cf. notre article du 11 avril 2022), l'ANSM a émis une recommandation similaire pour l'infliximab (REMICADE et biosimilaires), capable lui aussi de traverser le placenta et susceptible d'être retrouvé dans le sang de l'enfant après la naissance. Le délai à respecter pour vacciner les enfants exposés à l'infliximab pendant la grossesse avec des vaccins vivants atténués est plus long (12 mois).

Vaccins vivants au cours des premiers mois de vie

Les vaccins ciblés par les recommandations relatives à l'infliximab et l'ustékinumab sont les vaccins vivants atténués (cf. Encadré 2) [3].

Le seul vaccin vivant obligatoire chez tous les nourrissons est celui contre la rougeole, les oreillons et la rubéole (ROR), dont la première injection est programmée à 12 mois. Il n'est donc pas nécessaire de différer cette vaccination chez les nourrissons exposés à l'ustékinumab pendant la grossesse. Cependant, cette vaccination peut être envisagée dès l'âge de 6 mois, en cas d'exposition à un cas de rougeole.

De même, pour les résidents du département de la Guyane ou les personnes y séjournant, le vaccin contre la fièvre jaune n'est obligatoire qu'à partir de 12 mois. Il n'est indiqué chez l'enfant de moins de 8 mois que dans des situations particulières.

S'agissant de la vaccination contre le BCG, celle-ci peut être envisagée à partir de l'âge de 1 mois en cas d'exposition à un risque élevé de tuberculose. Pour les enfants originaires de Guyane, de Mayotte ou ayant un membre de l'entourage atteint d'une tuberculose récente, la vaccination est recommandée avant la sortie de la maternité.

Enfin, la vaccination contre les rotavirus est recommandée par la Haute Autorité de santé (HAS) chez les nourrissons de 6 semaines à 6 mois (cf. notre article du 19 juillet 2022). Cette vaccination doit donc être différée en cas d'exposition in utero à l'ustékinumab.