Fabrication d’étiquettes sur machine d’impression.
Cinq seringues de la spécialité NEORECORMON seringue préremplie conditionnées en boîte unitaire ont été découvertes non étiquetées sur le marché français.
Signalé en juillet, ce défaut d'étiquetage a été observé sur deux dosages : NEORECORMON 3 000 UI et NEORECORMON 6 000 UI.
Les lots concernés par ce défaut ont été fabriqués avant le 28 mars 2022 et distribués en France sur le marché hospitalier (et les centres de dialyse) jusqu'à fin août. Des unités ont également été distribuées dans quatre autres pays de l'Union européenne.
Les cinq seringues de NEORECORMON découvertes sans étiquette n'ont pas été administrées aux patients.
D'une manière générale, le contenu d'une seringue préremplie de NEORECORMON sans étiquette ne doit pas être administré aux patients. L'étiquetage doit être vérifié avant de distribuer les seringues préremplies NEORECORMON en boîte unitaire.
À l'issue de ses investigations, le laboratoire Roche estime que la présence d'autres seringues préremplies non étiquetées est faiblement probable. Il maintient la mise sur le marché des lots de NEORECORMON seringue préremplie en boîte unitaire afin de garantir aux patients un accès ininterrompu au médicament.
Les professionnels de santé (médecins et pharmaciens hospitaliers ou exerçant en centre de dialyse) ont été alertés d'un défaut d'étiquetage découvert sur des seringues préremplies de NEORECORMON solution injectable, un facteur de croissance érythrocytaire à base d'époétine bêta (cf. Encadré) [1, 2].
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Cinq seringues préremplies de NEORECORMON sans étiquette
Au total, cinq seringues préremplies de NEORECORMON solution injectable conditionnées en boîte unitaire distribuées en France sans étiquette ont été signalées :
- trois seringues non étiquetées de NEORECORMON 3 000 UI signalées par un centre de dialyse français le 20 juillet 2022 ;
- une seringue non étiquetée de NEORECORMON 6 000 UI signalée à l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) le 22 juillet 2022 ;
- une seringue non étiquetée de NEORECORMON 3 000 UI signalée par un hôpital français le 27 juillet 2022.
Depuis fin juillet, aucun autre signalement de seringue préremplie (ou PFS pour pre-filled syringes) non étiquetée de NEORECORMON n'a été rapporté à ce jour.
Des lots fabriqués avant le 28 mars 2022
Selon les investigations menées par le laboratoire Roche, ce défaut concerne des lots de NEORECORMON en boîte unitaire fabriqués avant le 28 mars 2022, soit plusieurs dizaines de lots [2] distribués en majorité (94 %) sur le marché hospitalier français jusqu'à fin août 2022 (les boîtes unitaires de NEORECORMON ne sont pas disponibles sur le circuit de ville).
Des lots concernés par ce défaut ont également été distribués en Italie, en Pologne, en Roumanie et en Slovénie.
Ne pas utiliser ces seringues non étiquetées
Les cinq seringues non étiquetées de NEORECORMON découvertes et signalées en France n'ont pas été administrées aux patients.
Il est demandé aux professionnels de santé de vérifier les seringues de NEORECORMON en boîte unitaire avant de les distribuer, afin de s'assurer qu'aucune seringue sans étiquette n'est administrée aux patients.
Si ce défaut était à nouveau rencontré, le laboratoire précise :
- qu'il ne faut pas administrer une unité de NEORECORMON en seringue préremplie sans étiquette aux patients ;
- qu'il faut signaler ce défaut au laboratoire et à l'ANSM.
Pas de rappel de lot
À l'issue de ses investigations, le laboratoire Roche a conclu à « une faible probabilité de présence d'autres seringues non étiquetées ».
La mise sur le marché des lots de NEORECORMON seringue préremplie en boîte unitaire est maintenue afin de garantir aux patients un accès ininterrompu au médicament. Aucun rappel de lot n'est organisé.
[1] NeoRecormon (époétine bêta) : Risque d'erreur médicamenteuse – absence potentielle d'étiquette sur les seringues préremplies de NeoRecormon en boîte de 1 (ANSM, 18 octobre 2022)
[2] Lettre du laboratoire aux professionnels de santé et liste des lots concernés - NEORECORMON (sur le site de l'ANSM, octobre 2022)
- NEORECORMON 10 000 UI sol inj en seringue préremplie
- NEORECORMON 20 000 UI sol inj en seringue préremplie
- NEORECORMON 2000 UI sol inj en seringue préremplie
- NEORECORMON 30 000 UI sol inj en seringue préremplie
- NEORECORMON 3000 UI sol inj en seringue préremplie
- NEORECORMON 4000 UI sol inj en seringue préremplie
- NEORECORMON 500 UI sol inj en seringue préremplie
- NEORECORMON 5000 UI sol inj en seringue préremplie
- NEORECORMON 6000 UI sol inj en seringue préremplie
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