FORXIGA : prise en charge étendue au traitement de la maladie rénale chronique

La prise en charge de FORXIGA 10 mg comprimé pelliculé (dapagliflozine) est étendue au traitement des patients adultes atteints de maladie rénale chronique (MRC), en ajout au traitement standard :

• avec débit filtration glomérulaire (DFG) compris entre 25 et 75 mL/min/1,73 m² et un rapport albumine/créatinine (RAC) urinaire compris entre 200 et 5 000 mg/g ;
• recevant depuis au moins 4 semaines un traitement par inhibiteur de l'enzyme de conversion (IEC) ou antagoniste du récepteur de l'angiotensine 2 (ARA II ou sartan) à la dose maximale tolérée.

Cette extension de prise en charge concerne le remboursement en ville (65 %) et l'agrément aux collectivités [1, 2]. 

En outre, dans cette indication de néphrologie, la prise en charge est subordonnée à la réalisation d'une prescription :

• en concertation avec un spécialiste en néphrologie ;
• par un spécialiste en néphrologie pour les patients ayant un DFG entre 60 et 75 mL/min/1,73 m² et un RAC urinaire compris entre 200 et 5 000 mg/g.

Cette condition a été recommandée par la Commission de la transparence (CT) dans son avis du 27 octobre 2021 [3] en raison de la gravité de la pathologie, de la population restreinte concernée par le remboursement, et afin de limiter le risque de mésusage.

Un SMR important et une ASMR modérée dans une population restreinte par rapport à celle de l'AMM

L'autorisation de mise sur le marché de FORXIGA en néphrologie a été octroyée en août 2021, dans le traitement de la maladie rénale chronique. 

Dans cette indication, FORXIGA a fait l'objet d'une analyse médico-économique par la CT en vue de sa prise en charge [3]. La demande portait sur un périmètre restreint par rapport à l'indication de l'AMM (cf. Encadré 1), à savoir : 

• en ajout du traitement standard ;
• patients avec un débit de filtration glomérulaire (DFG) compris entre 25 et 75 mL/min/1,73 m² et un rapport albumine/créatinine (RAC) urinaire compris entre 200 et 5 000 mg/g ;
• patients recevant depuis au moins 4 semaines un traitement par IEC/ARA II à la dose maximale tolérée. 

La population cible dans ce périmètre d'indication est estimée en France à 379 000 patients (sur 5,7 millions de patients ayant une MRC). 

Cette indication restreinte en néphrologie a fait l'objet d'une autorisation temporaire d'utilisation (ATU) de cohorte à partir de juin 2021, puis d'un accès précoce. 

Supériorité démontrée versus placebo

Dans la MRC, la supériorité du dapagliflozine a été démontrée dans l'étude de phase III DAPA-CKD  contrôlée versus placebo, randomisée, en double aveugle, en groupes parallèles [4], menée sur 4 304 patients recevant la dapagliflozine en addition des traitements standard par IEC ou sartans. Les critères d'inclusion étaient un DFG ≥ 25 et ≤ 75 mL/min/1,73 m² et une albuminurie (RAC ≥ 200 et ≤ 5 000 mg/g), ainsi qu'une augmentation de l'albuminurie au moins 3 mois avant la première visite. Les patients inclus avaient un traitement stable par IEC ou ARA II pendant au moins 4 semaines avant la première visite. 

Le critère de jugement principal était le délai avant la première occurrence d’un des événements composant le critère de jugement composite principal :

• diminution prolongée ≥ 50 % du DFG par rapport à l’inclusion ;
• atteinte du stade IRCT, définie par :
  • un DFG maintenu <15 mL/min/1,73 m² ,
  • ou un traitement chronique par dialyse,
  • ou une transplantation rénale ;
• décès CV ;
• décès de cause rénale.  

Selon les résultats de cette étude, la supériorité de FORXIGA a été démontrée par rapport au placebo :

• sur le critère de jugement principal composite comprenant la survenue d’une diminution prolongée ≥ 50 % du DFG ou l’atteinte du stade d’IRCT ou le décès cardiovasculaire ou de cause rénale, avec une quantité d’effet jugée importante versus placebo sur ce critère (HR = 0,61 ; IC95% [0,51 ; 0,72] ; p < 0,0001) ;
• sur les trois critères de jugement secondaires hiérarchisés dont le critère de mortalité toute cause (HR = 0,69 ; IC95% [0,53 ; 0,88] ; p = 0,0035).

En termes de tolérance, il n'a pas été mis en évidence de signal particulier, en dehors des signaux connus caractéristiques de la dapaglifozine, incluant la déplétion volémique, la fracture, la gangrène de Fournier, nécessitant de prendre des précautions avant de prescrire FORXIGA.

Un SMR important pour une sous-population de patients insuffisants rénaux

Dans son avis, la CT attribue à FORXIGA un service médical rendu (SMR) important dans le traitement des patients adultes atteints de maladie rénale chronique, en ajout au traitement standard :

• avec un débit de filtration glomérulaire (DFG) compris entre 25 et 75 mL/min/1,73m² et un rapport albumine/créatinine (RAC) urinaire compris entre 200 et 5 000 mg/g,
• traités depuis au moins 4 semaines par IEC ou ARA II (ou sartan) à la dose maximale tolérée.

Ce périmètre correspond à la sous-population de patients inclus dans l'étude DAPA-CKD.

L'amélioration du service médical rendu est jugée modérée (ASMR III) dans la sous-population de patients bénéficiant du SMR important.

Le SMR est jugé insuffisant dans les autres populations de la maladie rénale chronique de l’adulte.

En pratique : recommandations posologiques

Dans l'indication de néphrologie, la dose recommandée est 10 mg de dapagliflozine 1 fois par jour.

Dans l'étude DAPA-CKD, la dapagliflozine a été administrée en association avec d'autres traitements de la maladie rénale chronique.