Couverture des besoins en fer et vitamine D en population française : les recommandations du HCSP

Le 20 septembre 2022, le Haut Conseil de santé publique (HCSP) a publié un avis relatif à la couverture des besoins de la population générale en vitamine D et en fer validé le 21 juin 2022 [1, 2].

Cet avis fait suite à une saisine de la direction générale de la Santé (DGS) de 2017, dans laquelle il était demandé au HCSP d'approfondir la réflexion concernant le fer et la vitamine D, en complément de la révision des repères alimentaires réalisée pour le programme national nutrition santé 2017-2021 [3].
Ce nouvel avis complète également les référentiels nutritionnels établis par l'Agence nationale de sécurité sanitaire de l'alimentation, de l'environnement et du travail (Anses) en 2016 [4, 5].

En effet, selon l'Anses, des mesures de santé publique sont potentiellement à mettre en place pour couvrir les besoins en vitamine D et en fer, mais ces mesures doivent être conditionnées, en amont, par une étude sur l'évaluation du statut en fer et en vitamine D de la population.

Pour le fer, comme pour la vitamine D, l'avis du HCSP détaille :

• les données épidémiologiques en population française (population générale) : le HCSP s'appuie sur les études françaises SU VI MAX (1998), l'Étude nationale nutrition santé (ENNS 2006) et l'étude ESTBAN (2015-2016), ainsi que l'étude VARIETE pour la vitamine D (2011) ;
• la relation entre le fer ou la vitamine D et la santé, en détaillant l'état de connaissance par groupes de pathologies (cancers, maladies cardiovasculaires, diabète, système immunitaire...) ;
• les politiques de prévention et de supplémentation menées en France ou à l'étranger et les enseignements qu'elles apportent.

Couverture des besoins en fer : pas d'augmentation des apports en population générale, mais des mesures de prévention ciblées

Le HCSP ne recommande pas d'augmentation des apports en fer en population générale adulte, « étant donné la faible fréquence des anémies ferriprives dans la population générale et des potentiels effets négatifs d’apports supplémentaires en fer ».

En revanche, les données épidémiologiques permettent d'identifier les femmes en âge de procréer comme une population plus exposée à une non-couverture des besoins, en raison des menstruations.

Le HCSP rappelle que, dans cette population, « la fréquence des anémies ferriprives est de l’ordre de 3 % et est restée stable ces dernières années ». Au sein même de cette population, plusieurs facteurs peuvent majorer le risque de non-couverture des besoins en fer : 

• un faible niveau socio-économique ;
• le fait d'habiter en départements d’Outre-mer ;
• femmes multipares ;
• utilisation d'un dispositif intra-utérin. 

Dans ces sous-populations à risque accru d'anémie ferriprive, le HCSP recommande de concentrer les mesures de prévention en couplant le dépistage d'une carence martiale et une éventuelle supplémentation : 

• dépistage d'une carence martiale orientée par les facteurs de risque et un tableau clinique évocateur ;
• prescription d'une supplémentation martiale limitée dans le temps, si nécessaire.

Couverture des besoins en vitamine D : exposition raisonnable aux UV et alimentation adéquate

Concernant la couverture des besoins en vitamine D, le HCSP rappelle que l'évaluation du statut en vitamine D repose sur un dosage sanguin de la 25OHD (25-hydroxyvitamine D). Sur cette base, les données épidémiologiques évaluent entre 4,4 % (ENNS, 2006) et 6,5 % (2015, ESTEBAN) la proportion de la population générale en carence (< 10 ng/mL). Cependant, le HCSP émet des réserves « du fait de la qualité et de la validité des dosages, et de l’hétérogénéité dans la définition des différents seuils relatifs au statut en vitamine D ».

Le HCSP recommande de « mettre en place une réglementation nécessaire pour les laboratoires de biologie médicale en vue de généraliser l'utilisation de méthodes de référence pour le dosage de vitamine D ».

Recommandations en population générale

Le HCSP rappelle par ailleurs que la majorité de la vitamine D endogène (80-90 %) provient de la biosynthèse cutanée sous l'effet des rayonnements ultraviolet du soleil : « seuls 10 à 20 % de la vitamine D proviennent d'une source exogène, via l'absorption d'aliments riches en vitamine D ». 

En population générale, le HCSP recommande donc :

• d'assurer une exposition solaire modérée, mais suffisante et compatible avec les messages de prévention des cancers cutanés ;
• de promouvoir une consommation d’aliments riches en vitamine D en cohérence avec les recommandations nutritionnelles (poissons gras à hauteur toutefois d’une portion par semaine, œufs, fromages et produits laitiers [2 par jour]).

Le HCSP recommande d'éviter l’autoprescription de compléments alimentaires riches en vitamine D.

Recommandations en population à risque

Les populations à risque de carence en vitamine D correspondent aux :

• personnes en situation de précarité ; 
• personnes obèses (> 30 kg/m²) ; 
• personnes ne s’exposant pas au soleil : personnes vivant en institution ou portant des vêtements très couvrants ; 
• personnes à peau très pigmentée vivant sous des latitudes élevées ;
• personnes atteintes de pathologies risquant d'être aggravées par une insuffisance en vitamine D (patients ostéoporotiques ou à fort risque ostéoporotique) ou entraînant des besoins accrus en vitamine D (pathologies endocriniennes, défauts d'absorption, insuffisance rénale, etc.), ou prise de certains médicaments au long cours (corticothérapie, anticonvulsivants, etc.).

Dans ces populations, le HCSP recommande : 

• de renforcer l'information et la formation des professionnels de santé pour faciliter leur identification ;
• en cas de prescription d'une supplémentation, de se référer aux tableaux des doses appropriées. Le HCSP souligne cependant que les données actuelles sont insuffisantes « pour recommander une supplémentation systématique en vitamine D dans ces groupes à risque ». 

Tableau I - Bilan des références nutritionnelles pour la vitamine D (µg/j)

Tableau II - Bilan des références nutritionnelles pour le fer (mg/j)

Vitamine D et état pathologique : pas d'intérêt confirmé

Enfin, concernant les bénéfices d'une supplémentation en vitamine D pour prévenir ou améliorer un état pathologique, le HCSP souligne qu'à ce jour, « aucun essai randomisé bien conduit ne confirme l’intérêt de cette démarche, bien qu'il existe de nombreuses études observationnelles portant sur l’association entre la concentration sérique en vitamine D et divers états pathologiques ».

En outre, « les résultats des politiques d’enrichissement réalisées dans certains pays sont difficiles à interpréter et le niveau de preuve actuel est insuffisant pour promouvoir de telles actions en population générale ».