Vaccinations : une année riche en nouveautés

L’introduction, au 1^er janvier 2018, de onze vaccins obligatoires pour les nourrissons avant 18 mois confirme sa pertinence. En 2021, il a été constaté une amélioration de la couverture vaccinale. Les relevés (incomplets) de Santé publique France [1] rapportent :

• des taux de 96,3 % pour la 1^re dose du vaccin contre l'hépatite B et de 90,5 % pour la 3^e dose ;
• des taux de 99,5 % pour la 1^re dose du vaccin contre le pneumocoque et de 91 % pour la 2^e dose ;
• des taux de 93,4 % pour la 1^re dose du vaccin rougeole-oreillons-rubéole (ROR) ;
• un taux pour la 1^re dose du vaccin contre le méningocoque C qui est passé de 35,5 % en 2017 à 91,5 % en 2021 pour la 2^e dose ;
• des taux de vaccination diphtérie-tétanos-poliomyélite (DTP) et contre la coqueluche dépassant habituellement les 95 %.

En 2018, le taux des jeunes filles vaccinées contre les papillomavirus (HPV) restait très bas en France, autour de 25 %. Cette vaccination n’est pas obligatoire, mais la communication autour des résultats confirmés sur la prévention des cancers du col de l’utérus en rapport avec le papillomavirus humain (HPV) est probablement en cause dans la nette amélioration des taux de vaccination constatée plus récemment. Les jeunes filles ayant atteint l’âge de 15 ans en 2021 avaient des taux de 1^re dose de vaccin contre le HPV variant entre 38,4 % et 57,7 % dans onze régions de la métropole (mais seulement de 25,1 % aux Antilles) selon les données de Santé publique France d’avril 2022 [1].

Il reste à suivre, dans les années qui viennent, les résultats de l’intégration recommandée des garçons dans la stratégie vaccinale.

L’extension des compétences vaccinales à d’autres intervenants de la santé 

À partir de 2016, plusieurs vaccins ont pu être prescrits et administrés par les sages-femmes.

Depuis la campagne de vaccination contre la grippe saisonnière 2021-2022, les infirmiers et pharmaciens d'officine peuvent vacciner l'ensemble des personnes majeures, y compris celles non ciblées par les recommandations vaccinales.

En 2022, les sages-femmes (cf. notre article du 6 septembre 2022), les pharmaciens d'officine et les infirmiers peuvent, sans prescription médicale préalable à l'acte, administrer certains vaccins non vivants aux personnes de 16 ans et plus ciblées par les recommandations vaccinales.

Les vaccins du calendrier des vaccinations, lorsqu'ils sont prescrits par les médecins du travail et les médecins scolaires, sont désormais remboursés par l'Assurance maladie.

Vaccination des femmes enceintes contre la coqueluche au cours de chaque grossesse

Nombre d’entre nous (non spécialistes) ont pu s’étonner de l’introduction, avec peu d’annonce préalable, de la recommandation de vaccination contre la coqueluche chez la femme enceinte, à partir du 2^e trimestre de grossesse. De plus, elle doit être proposée à chaque grossesse, même si une vaccination a eu lieu avant celle-ci (cf. notre article du 14 avril 2022).

Jusqu’alors (cf. le calendrier vaccinal 2021), la stratégie dite du cocooning (vaccination de l’entourage du nourrisson) visait à protéger les nourrissons de moins de 6 mois d’une coqueluche pouvant être transmise par un membre de ses proches, mais, pour les futures mères, seule une mise à jour était proposée avant la grossesse, pour le vaccin ROR, le vaccin contre la coqueluche et le vaccin contre la varicelle. Il était également conseillé de vacciner la mère contre la coqueluche en post-partum immédiat avant la sortie de la maternité, même en cas d’allaitement.

Le 12 avril 2022, la Haute Autorité de santé (HAS) a publié un communiqué de presse intitulé « Coqueluche : vacciner la femme enceinte pour protéger le nouveau-né » [2] alors que cette pratique concernait, depuis le 15 mai 2018, uniquement les habitantes de Mayotte, en raison d’un contexte épidémique dans l’archipel.

Il est connu depuis longtemps que l’immunité coquelucheuse, acquise après la maladie naturelle, comme après la vaccination, est de l’ordre d’une dizaine d’années. De ce fait, le calendrier vaccinal français prévoit un rappel à l’âge de 25 ans pour tous, mais aussi dans des situations particulières décrites dans le calendrier vaccinal [3], et concernant l’entourage des nourrissons.

En France, plus de 90 % des décès par coqueluche surviennent chez des enfants de moins de 6 mois.

Entre 2013 et 2021, 993 cas de coqueluche de nourrissons de moins de 1 an hospitalisés ont été enregistrés, dont un tiers de moins de 3 mois (non protégés par la vaccination).

De 2000 à 2017, le nombre moyen annuel de décès dus à la coqueluche chez les nourrissons âgés de 10 jours à 2 mois était de 2,6.

De mars 2016 à décembre 2019, il a été relevé quatre décès chez des nourrissons de moins de 6 semaines non éligibles à la vaccination. Dans tous les cas, il a été rapporté une source probable d’infection chez les parents (parents non à jour de leur vaccination dans la majorité des cas) ou dans la fratrie [1].

Le principal enjeu de Santé publique est donc d’éviter la contamination de ces nourrissons.

Or les données en vie réelle recueillies depuis plus de dix ans à l’étranger établissent une bonne efficacité de la vaccination de la femme enceinte pour protéger les nourrissons âgés de moins de 3 mois. Cette vaccination diminue les hospitalisations chez les moins de 2 mois (de 58,3 % et 84,3 %) ; elle réduit également la mortalité par coqueluche des enfants de moins de 3 mois (de 95 % environ en Angleterre et au Pays de Galles).

Par ailleurs, il n’a pas été pas mis en évidence de risque accru d'événements indésirables chez la femme enceinte, le fœtus et le nouveau-né.

Selon le calendrier vaccinal 2022, cette vaccination est recommandée à partir du 2^e trimestre de grossesse (de préférence entre les semaines d'aménorrhée 20 et 36).

De plus, elle est nécessaire à chaque grossesse, quel que soit le statut vaccinal de la mère. En effet, même en cas de vaccination antérieure, la concentration des anticorps maternels est insuffisante pour assurer une protection passive des nourrissons.

Elle repose sur l’injection de vaccins à base de virus non vivants tétravalents dTcaP (diphtérie, tétanos, coqueluche, poliomyélite). En France, seuls REPEVAX et BOOSTRIXTETRA (une seule injection de 0,5 mL) ont une indication chez la femme enceinte.

Lorsque la mère a été vaccinée pendant sa grossesse et qu'au moins 1 mois s'est écoulé entre la vaccination et l'accouchement, il n'est plus nécessaire de vacciner l'entourage proche du nourrisson. Quant à la vaccination du nourrisson contre la coqueluche, elle doit être initiée à l'âge de 2 mois, que la mère ait été vaccinée ou non pendant la grossesse. Sans vaccination pendant la grossesse, la stratégie de cocooning reste nécessaire.

Vaccination contre les méningocoques du sérogroupe B

La vaccination des nourrissons contre le méningocoque B était recommandée depuis juin 2021. En 2022, elle figure pour la première fois au calendrier vaccinal alors que le remboursement de ces vaccins est maintenant acquis.

De 2010 à 2019, le nombre d’infections invasives à méningocoques (IIM) en France était d’environ 500 par an, plus d’un tiers survenues avant l’âge de 15 ans.

En 2020, le nombre de cas d’IIM a été divisé de moitié dans toutes les classes d’âge par comparaison avec les données de 2019, mais la distribution des sérogroupes par classe d’âge est restée similaire à celle des années précédentes. Le sérogroupe B a continué à être nettement majoritaire chez les jeunes enfants puisqu’il représente 85 % des cas avant 1 an (cf. le diagramme ci-dessous) [4].  

Proportion de cas par sérogroupe et par classe d’âge, France entière, 2020

L’efficacité des vaccins, inactivés à protéines purifiées, est maintenant bien établie chez les nourrissons. Et son large usage au Royaume-Uni depuis 2014, en Italie et au Portugal montre une réduction de l'incidence des IIM B comprise entre 60 % et 80 %.

Pour le méningocoque B, la primo-vaccination par BEXSERO est recommandée, chez tous les nourrissons dès 2 mois et avant 2 ans selon le schéma 1^re dose à 3 mois, 2^e dose à 5 mois et dose de rappel à 12 mois (M3, M5, M12).

Au-delà de 2 ans, le schéma est de 2 doses à 1 ou 2 mois d'intervalle dans le cadre de recommandations particulières ou de situations spécifiques.

Cette vaccination est également recommandée pour l'entourage familial des personnes à risque élevé d'IIM et un rappel tous les 5 ans chez les personnes présentant un risque continu d'exposition aux IIM.

Le vaccin TRUMENBA cible également le méningocoque B. Il est indiqué pour l'immunisation active des sujets à partir de l'âge de 10 ans :

• soit 2 doses (de 0,5 mL chacune) administrées à 6 mois d'intervalle ;
• soit 2 doses (de 0,5 mL chacune) administrées à au moins 1 mois d'intervalle ;
• suivies d'une 3^e dose administrée au moins 4 mois après la 2^e dose.

Vaccination contre la COVID-19

Après 18 mois d'utilisation, mais aussi de flottement bien compréhensible (et une histoire de la maladie, comme celle des vaccins, très évolutive), la vaccination contre le SARS-CoV-2 est maintenant recommandée suivant un schéma simple (à défaut d'être définitif).

Au 1^er mai 2022, en France, la vaccination contre la COVID-19 était recommandée pour tous à partir de 5 ans avec 2 doses. Le délai entre les 2 doses de vaccin était de 3 à 7 semaines.

Un rappel vaccinal a été recommandé pour toutes les personnes de 12 ans et plus, entre 3 mois (pour les plus de 18 ans) et 6 mois (entre 12 et 17 ans) après la vaccination ou l'infection.

Les femmes enceintes sont également concernées.

Un 2^e rappel est recommandé pour tous à partir de 60 ans, ou pour des personnes immunodéprimées à partir de 12 ans, en principe 6 mois après le 1^er rappel. Ce 2^e rappel n'est pour l’instant pas prévu pour la population générale.

Cinq vaccins contre la COVID-19 sont disponibles en France au 15 juin 2022 :

• deux vaccins à ARNm (COMIRNATY et SPIKEVAX) représentent près de 92 % des doses administrées ;
• deux vaccins à vecteur adénoviral (VAXZEVRIA et JCOVDEN) qui ne représentent que 8 % des doses administrées ;
• un vaccin protéique recombinant avec adjuvant, NUVAXOVID (NOVAVAX), recommandé pour les adultes ayant une contre-indication ou qui sont réticents à recevoir un vaccin à ARNm. Début août 2022, il y avait eu environ 30 000 injections.

En octobre 2022, sont disponibles trois vaccins qui ciblent la souche originale et un ou deux variants Omicron, BA.1, BA.4 et BA.5 (cf. notre article du 29 septembre 2022). Ils contiennent pour moitié des molécules d'ARNm codant la protéine Spike de la souche historique du SARS-CoV-2 et pour moitié des ARNm codant la protéine Spike de sous-variants :

• vaccin bivalent COMIRNATY Original/Omicron BA.4-5 ;
• vaccin SPIKEVAX bivalent Original/Omicron BA.1 ;
• vaccin bivalent COMIRNATY Original/Omicron BA.1. 

Ces vaccins bivalents sont considérés comme mieux adaptés aux variants en circulation. À ce jour, l'efficacité clinique attendue est au moins équivalente, voire supérieure, à celle des vaccins originaux et aucune baisse de la tolérance n'a été relevée. 

La recommandation est de réserver ces vaccins au 2^e rappel des sujets de plus de 60 ans et des sujets à risque de forme grave, quel que soit le vaccin utilisé en primo-vaccination (et en cet automne 2022, de coupler ce 2^e rappel avec la vaccination annuelle contre la grippe). Faute de comparaison, la HAS recommande d'utiliser indifféremment ces vaccins bivalents sauf chez les moins de 30 ans pour lesquels la recommandation de ne recourir qu'au vaccin COMIRNATY est maintenue.

Les vaccins COMIRNATY et SPIKEVAX monovalents restent dispopnibles ; ce sont les seuls à pouvoir être administrés en primo-vaccination.  

Vaccination contre les rotavirus des nourrissons âgés de 6 semaines à 6 mois

Le 12 juillet 2022, la Haute Autorité de santé (HAS) a publié une « Recommandation vaccinale contre les infections à rotavirus » [5]. 

• à 2 doses (à 2 et 3 mois de vie) pour le vaccin monovalent (ROTARIX, 1,5 mL per os) ;
• à 3 doses (à 2, 3 et 4 mois de vie) pour le vaccin pentavalent (ROTATEQ, 2 mL per os).

Le praticien français non spécialisé a dû manifester une certaine surprise devant cette publication estivale concernant la prévention vaccinale des gastro-entérites dues au rotavirus, puisqu’elle n’était plus mentionnée dans les différentes éditions du calendrier vaccinal de 2015 à 2022.

Depuis plus de quinze ans, l’Organisation mondiale de la santé (OMS) milite pour l’ajout des vaccins antirotavirus dans tous les programmes nationaux de vaccination, en particulier dans les pays d’Asie du Sud et du Sud-Est et d’Afrique subsaharienne. Avec un certain succès, puisque 127 pays les ont inclus dans leur programme de vaccination (dont les États-Unis et le Canada). En Europe, 28 pays les ont introduits et, début 2022, seuls dix pays (dont la France) ne les avaient pas recommandés.

En France, le calendrier vaccinal comportait en 2007 la mention suivante : « Dans son avis du 5 décembre 2006, le CSHPF (Conseil supérieur d’hygiène publique de France) ne recommande pas la vaccination antirotavirus systématique pour les nourrissons de moins de 6 mois. En revanche, il recommande de mettre en œuvre des actions nécessaires à une prise en charge optimale des gastro-entérites aiguës du jeune enfant - dont le financement devra être prévu - et qui pourra être intégrée le cas échéant dans un plan « maladies infectieuses ». Il recommande de plus de réévaluer cet avis après deux ans.

Les deux vaccins mentionnés plus haut sont alors disponibles sur le marché français, mais ils ne sont ni recommandés, ni remboursés. 

En 2015, les autorités françaises ont maintenu leur attitude, la HAS ayant conclu que cette vaccination avait un rapport efficacité/effets indésirables insuffisant en France et qu'elle ne pouvait être justifiée (avis de la Commission de la transparence de ROTARIX et de ROTATEQ, avril 2015 [6, 7]). Un avis du Haut Conseil de la Santé publique (HCSP) a également suspendu la recommandation de vaccination des nourrissons contre les infections à rotavirus en population générale (avril 2015) [8].

Jusqu’au calendrier vaccinal 2022 compris, le terme rotavirus ne figurait pas dans le document annuel.

La mention d’une vaccination nécessaire apparaît pour la première fois dans un document officiel : le numéro Hors-série du Bulletin épidémiologique hebdomadaire (BEH) du 2 juin 2022 traitant des « Recommandations sanitaires pour les voyageurs, 2022 » [9]. Elle ouvre, dans le cadre des mesures de prévention, « la possibilité d’effectuer avant le départ  une vaccination contre le rotavirus pour les nourrissons de moins de 6 mois », sans autre précision.

Ce n’est que pendant l’été 2022 que la HAS publie la recommandation de vacciner tous les nourrissons âgés de 6 semaines à 6 mois, selon le schéma vaccinal propre à chaque vaccin [10]. Elle est accompagnée d’un avis favorable au remboursement des vaccins, en précisant qu’à ce stade, il est prématuré d'envisager de rendre cette vaccination obligatoire.

L’argumentaire de la HAS, joint aux deux avis de la Commission de la transparence datés du 29 juin 2022 [11, 12], permet de déterminer la place des vaccins ROTARIX et ROTATEQ.

Ce texte apporte aussi la justification du renversement de l’attitude française pour cette vaccination.

Vaccination contre l’infection à virus Monkeypox de populations ciblées

Depuis les premiers cas de variole du singe observés, hors Afrique, au début du mois de mai 2022, une avalanche d’informations proviennent des autorités de santé, de divers professionnels et des médias.

Par une sorte de « miracle », né de la crainte d’un retour de la variole humaine dans le cadre d’un accident de laboratoire ou de bioterrorisme, des travaux sur de nouveaux vaccins ont continué à être menés à partir des années 2000. À cette époque, les États-Unis auraient commandé plus de 200 millions de doses.

Deux vaccins interchangeables, dits de 3^e génération par rapport au « vieux vaccin » de la variole issu de la vaccine, ont vu le jour en 2013 (IMVANEX - Europe) et 2018 (JYNNEOS - États-Unis) et ont fait partie des stocks de précaution d’un éventuel retour de la variole.

Ils ont la même composition : une dose contient : 5 x 10⁷ U infectantes d’un virus vivant modifié de la vaccine (MVA - Modified Ankara Vaccine), développé par le laboratoire Bavarian Nordic au Danemark.

Actifs sur le virus de la variole humaine, ils le sont aussi à 85 % sur le virus Monkeypox.

Le vaccin est administré à raison de 2 doses de 0,5 mL, espacées de 28 jours. Les personnes qui auraient déjà été vaccinées contre la variole dans leur enfance ne doivent recevoir qu'une seule dose, les personnes immunodéprimées, 3 doses.

La Haute Autorité de santé recommande la vaccination [13 et 14] :

• en priorité, des adultes qui ont eu un contact à risque avec un malade atteint d’infection à virus Monkeypox ;
• des hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes (HSH) rapportant des partenaires multiples ;
• des personnes trans rapportant des partenaires sexuels multiples ;
• des personnes en situation de prostitution ;
• des professionnels des lieux de consommation sexuelle, quel que soit le statut de ces lieux.

Même s’il peut apparaître inquiétant, ce virus ne se transmet essentiellement que lors d’un contact physique direct non protégé.

Beaucoup pensent que, dans le contexte post-COVID-19, une nouvelle pandémie est en cours. Sauf nouveauté, il n’en est rien.

Rappelons à cet égard que :

• Concernant la COVID-19, au 1^er mars 2020, 500 cas avaient été identifiés en France, et le nombre de décès s’élevait alors à 9. Le 1^er avril, il avait été recensé 57 000 cas et plus de 4 000 décès. Le 1^er juin, après deux mois et demi de confinement, il était rapporté plus de 150 000 cas et près de 30 000 décès.
• Concernant l’infection par le virus Monkeypox, trois mois après le début de l’épidémie, Santé publique France relevait, le 22 septembre 2022, 3 970 cas et aucun décès. En France, l’infection à virus Monkeypox concerne dans 95 % des cas des hommes ayant des relations sexuelles avec les hommes (HSH). Au 21 septembre, l’OMS rapportait un peu plus de 60 000 cas dans le monde et 23 décès, dans plus 75 pays (95 % en Europe et en Amérique) ; 98 % des cas touchant des HSH. Durant le mois de septembre, le nombre de nouveaux cas est en diminution, en France, mais aussi dans le monde.

Cette comparaison n’enlève cependant rien à l’obligation de prendre cette maladie au sérieux.

Un vaccin efficace est disponible, il faut donc l’utiliser, mais il est vraisemblable qu’une vaccination généralisée, comme ce fut le cas pour la COVID-19, ne sera pas à envisager. Il faut également noter que les mesures de prévention ne sont pas toujours au centre des préoccupations des sujets contaminés. Ainsi le taux de 64 % d’usagers de PrEP atteints d’infection à virus Monkeypox chez les cas non porteurs du VIH met en évidence une insuffisance de protection.

Cette prévention est pourtant indispensable. Elle repose sur le respect des mesures d’hygiène, l’isolement des malades et, bien sûr, la vaccination, mais aussi sur l’attention aux types et nombre de relations sexuelles. Au 21 septembre 2022, il y a eu en France un peu plus de 100 000 vaccinations. Santé publique France conseille de consulter le site Sexosafe.fr [15] dédié à la sexualité des personnes HSH, en cas de contact avec une personne malade et chez les sujets à très haut risque d’infection.