Variole du singe : des documents pratiques pour les professionnels de premier recours

Face à la progression de la variole du singe en France (cf. Encadré 1) [1], la Haute Autorité de santé (HAS) a mis en ligne quinze Réponses rapides [2, 3] et trois Fiches pratiques [4, 5, 6] consacrées à cette infection. Ces documents, à caractère pratique, s'adressent aux professionnels de santé de premier recours, pour les aider :

• à prévenir cette maladie virale, par les mesures de prévention adéquates et par la vaccination ; 
• à prendre en charge les personnes infectées ou les personnes contacts à risque.

Ces Réponses rapides s'articulent autour de quatre axes principaux : 

• éléments de physiopathologie et de diagnostic ;
• risques de co-infection par une infection sexuellement transmissible (IST) connue ou à dépister ;
• éléments de prise en charge et risques d'évolution défavorable ;
• éléments de prévention, de dépistage et de vaccination. 

Éléments de physiopathologie et de diagnostic : 4 Réponses rapides, 1 Fiche pratique

Les Réponses rapides 1 et 2 précisent les éléments physiopathologiques de la variole du singe : 

• Réponse rapide 1 - Mode de transmission : transmission essentiellement par contact direct cutanéo-muqueux (lors de contacts sexuels le plus fréquemment), plus occasionnellement par gouttelettes respiratoires et/ou par l’intermédiaire d’un objet (linge, vaisselle, etc.).
• Réponse rapide 2 - Population à risque : sans être exclusif de cette population, les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes (HSH) et des partenaires multiples (plus de deux partenaires) concentrent la majorité des cas rapportés en Europe (en France, 95 % des cas sont survenus chez des HSH).

Les Réponses rapides 6 et 15, ainsi qu'une Fiche pratique présentant un diagramme décisionnel, précisent les éléments cliniques nécessaires au diagnostic :

• Réponse rapide 6 - Outil de diagnostic : la période d’incubation est comprise entre 5 et 21 jours. Le diagnostic est principalement clinique (cf. Encadré 2) ; le prélèvement des lésions cutanées ou muqueuse pour diagnostic biologique (recherche de l’ADN viral par test PCR), est indiqué en cas de doute clinique (symptômes non francs ou contexte d’exposition non identifié ou recherche d’un diagnostic différentiel) et ne concerne pas les personnes asymptomatiques ;
• Réponse rapide 15 - Déclaration obligatoire : l’infection à virus Monkeypox (MPXV) est une maladie à déclaration obligatoire. Les cas doivent être signalés à l’ARS par le médecin ou le laboratoire :
  • en remplissant le formulaire Cerfa, ce dernier étant en cours d'actualisation ;
  • sur le site de Santé publique France. 

Vérifier le statut VIH et envisager des IST

Deux Réponses rapides concernent la présence concomitante d'une infection sexuellement transmissible connue ou ou à rechercher : 

• Réponse rapide 3 - Statut VIH : s’il s‘agit d’une personne vivant avec le VIH (PVVIH), interroger sur le traitement et le taux de CD4, et orienter le patient vers un spécialiste du VIH ;
• Réponse rapide 4 - Rechercher des IST : étant donné le mode de transmission de la variole du singe, majoritairement par contacts sexuels, un bilan IST systématique est nécessaire d’emblée : examens sanguins (sérologie VIH, VHB, VHC, syphilis) et PCR Gonocoque et Chlamydia sur premier jet urinaire.

Prise en charge : minimisation du risque de contamination et traitement symptomatique

Les éléments essentiels de la prise en charge sont résumés dans les Réponses rapides 7 à 10 :  

• Réponse rapide 7 - Mode de prise en charge : la prise en charge est en règle générale ambulatoire, l'évolution clinique étant le plus souvent favorable en 2 à 4 semaines. Certaines formes peuvent être hyperalgiques et il existe quelques complications viscérales. En France depuis le début de l’épidémie, 3 % des malades ont nécessité une hospitalisation (cf. Encadré 3). Il n’y a eu aucun décès déclaré ;
• Réponse rapide 8 - Minimiser le risque de transmission : le patient doit s’isoler dès l’apparition des symptômes (J1), jusqu’à cicatrisation des lésions et au minimum 21 jours ;
• Réponse rapide 9 - Protection des professionnels de santé : port d'un équipement de protection individuel (masque FFP2, blouse, gants, lunettes) ;
• Réponse rapide 10 - Traitement médicamenteux : pour les formes simples, le traitement est symptomatique (eau/savon et chlorhexidine si surinfection des lésions, pommade grasse, antalgiques et topiques anesthésiques), en particulier pour les douleurs parfois intenses. Une antibiothérapie peut être envisagée en cas d'urétrite ou d'impétiginisation. L’instauration d’un traitement par anti-inflammatoires ou corticoïdes est à proscrire.

En complément, une Fiche pratique [5] résume la conduite à tenir face à une personne contact à risque d'être contaminée.

Les Réponses rapides 11 et 12 alertent sur les risques de complication ou d'évolution défavorable, et sur la conduite à tenir : 

• Réponse rapide 11 - Conséquences psychologiques de la maladie et de l'isolement : il est nécessaire d’évaluer le retentissement social et psychologique de l’infection (en particulier en cas de douleurs importantes) et de ses conséquences (isolement, angoisse, stigmatisation) et d’orienter le patient vers un accompagnement adapté ;
• Réponse rapide 12 - Populations à risque d'évolution défavorable et nécessitant un avis spécialisé : individus immunodéprimés, femmes enceintes et jeunes enfants, précarité, troubles psychiatriques majeurs. Dans ces cas, une orientation vers un avis spécialisé est indiquée.

Prévention, dépistage et vaccination

Enfin, les Réponses rapides 13 et 14, ainsi qu'une Fiche pratique [6] précisent les éléments de prévention, dépistage et vaccination à retenir :

• Réponse rapide 5 - Cinq volets de prévention : réduction des risques, vaccination préventive en préexposition, vaccination réactive en postexposition des personnes contacts à risque, isolement en cas d’infection, et information des partenaires ;
• Réponse rapide 13 - Dépistage : à ce jour, pas d’indication à un dépistage chez les personnes asymptomatiques, y compris chez les personnes contacts à risque d’être contaminées ;
• Réponse rapide 14 - Stratégie vaccinale en France : vaccination préexposition chez les personnes à très haut risque d’exposition ou vaccination postexposition pour les personnes contacts à risque. Le schéma vaccinal et les modalités sont rappelés sur la Fiche pratique Vaccination.

La HAS a complété ses recommandations vaccinales :

• chez les mineurs : la vaccination en préexposition des mineurs entrant dans les cibles vaccinales peut être envisagée au cas par cas ;
• covaccination : les vaccins IMVANEX et JYNNEOS peuvent être administrés simultanément avec tout autre vaccin du calendrier vaccinal, sans risque pour les patients. 
• Si le vaccin du calendrier vaccinal en question est un vaccin vivant atténué, il doit être administré soit le même jour du vaccin contre le Monkeypox, soit à 4 semaines d’intervalle. 

Lutte contre Monkeypox : l'affaire de tous

La HAS souligne le rôle essentiel les professionnels de santé de premier recours pour enrayer la propagation et la gravité de l'épidémie de variole du singe, par des actions systématiques :

• proposer la vaccination préexposition aux patients les plus exposés ;
• mener des actions d'éducation et d'information sur les modalités de transmission auprès des populations à risques ;
• promouvoir la santé sexuelle et la réduction des risques (cf. le site sexosafe.fr, par Santé publique France), et proposer un dépistage des IST.

Pour renforcer le soutien auprès des professionnels de santé de premier recours, la HAS indique qu'elle prévoit un webinaire prochainement.