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Repérer et prendre en charge les patients à haut ou très haut risque cardiovasculaire (illustration).
Résumé
La VIDAL Reco qui précise comment évaluer et prévenir le risque cardiovasculaire global vient d'être actualisée.
Cette évaluation repose sur l'analyse des facteurs de risque non modifiables (âge, sexe, hérédité) et modifiables (tabagisme, surpoids, périmètre abdominal accru, sédentarité, alimentation déséquilibrée, abus d'alcool, hypertension artérielle [HTA], dyslipidémie, diabète, insuffisance rénale chronique, etc.) en intégrant la recherche d'antécédents familiaux ou personnels de maladie cardiovasculaire.
Elle peut être réalisée selon deux méthodes :
- la sommation des facteurs de risque cardiovasculaire ;
- l'outil européen SCORE (Systematic COronary Risk Evaluation).
Des modifications du mode de vie doivent être proposées quel que soit le niveau de risque. Les patients à risque cardiovasculaire élevé ou très élevé doivent, quant à eux, être dépistés et pris en charge, quel que soit leur âge.
Membre du Comité scientifique de Vidal et néphrologue, le Pr Alain Baumelou présente ici une synthèse de la VIDAL Reco « Risque cardiovasculaire : évaluation et prévention » [1], en insistant sur les nouveaux éléments apparus depuis la première édition.
Vidal : Pourquoi avoir mis à jour la VIDAL Reco sur l'évaluation et la prévention du risque cardiovasculaire ?
Pr Alain Baumelou : En premier lieu, nous révisons systématiquement les VIDAL Recos à intervalles réguliers. Le second élément est que nous désirions insister davantage sur les scores d'évaluation du risque cardiovasculaire, la Société européenne de cardiologie (European Society of Cardiology [ESC]) ayant notamment publié, en 2021, de nouvelles recommandations pour la prévention cardiovasculaire [2] en pratique clinique.
De plus, l'ESC a proposé, en 2021, un nouveau score d'évaluation du risque d'événements cardiovasculaires à dix ans, SCORE2 [3], successeur de l'outil SCORE (Systematic COronary Risk Evaluation).
Au printemps 2021, la Haute Autorité de santé (HAS) a, par ailleurs, publié une note de cadrage [4] sur l'évaluation et la prise en charge du risque cardiovasculaire global pour la prévention primaire et secondaire en médecine de premier recours, que nous avons prise en compte. La HAS avait annoncé pour début 2022 l'arrivée de nouvelles recommandations sur le risque cardiovasculaire, mais à ce jour elles n'ont pas été rendues publiques.
Quels sont les messages-clés à retenir concernant cette refonte de la VIDAL Reco ?
Il y en a deux. Le premier est que la modification du mode de vie est primordiale. C'est une mesure commune, même chez les personnes à risque faible ou modéré.
Le second est de repérer et prendre en charge les patients à haut ou très haut risque cardiovasculaire pour lesquels la morbi-mortalité est très importante. Ces sujets sont très nombreux au sein de la patientèle d'un médecin généraliste.
La prévention du risque cardiovasculaire doit être effectuée à tout âge, même chez les sujets de 65 ans et plus.
Pour rappel, un risque cardiovasculaire élevé ou très élevé peut correspondre à plusieurs situations :
- maladie cardiovasculaire établie ;
- diabète ;
- hypertension artérielle (HTA) résistante ou sévère (pression artérielle systolique [PA] > 180 mm Hg) ;
- hypercholestérolémie familiale sévère (taux de LDL cholestérol > 2,40 g/L) ;
- insuffisance rénale chronique ;
- SCORE supérieur à 5 %.
Ainsi, les patients avec des antécédents cardiovasculaires (infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral, artérite oblitérante des membres inférieurs, etc.) présentent un risque cardiovasculaire très élevé. Les diabétiques de type 2 ayant une maladie évoluant depuis plus de dix ans sont aussi exposés à un risque majeur. Les patients atteints d'une HTA sévère (> 180/110 mm Hg) sont également considérés comme à risque élevé.
Il ne faut pas non plus oublier l'insuffisance rénale chronique, qui est fréquente chez les sujets âgés.
Cette VIDAL Reco propose d'évaluer le risque cardiovasculaire global, soit en recourant à la sommation des facteurs de risque cardiovasculaire, soit en utilisant le SCORE européen. Pourquoi ce choix ?
Il nous a semblé que l'utilisation de l'outil SCORE, qui évalue le risque d'événements cardiovasculaires fatals à dix ans (fatals et non fatals pour le SCORE2), en prenant en compte sexe, âge, PA systolique, statut tabagique, cholestérolémie totale, était bien adaptée aux consultations de cardiologie, mais qu'elle peut être parfois non réaliste en médecine générale.
Dans un objectif de simplification, nous proposons donc de recourir aussi à la sommation des facteurs de risque cardiovasculaire.
À noter que SCORE n'a été validé que pour la prévention primaire et dans des tranches d'âge intermédiaire (de 40 à 65 ans chez les hommes et de 50 à 65 ans chez les femmes). Pour les sujets âgés, l'ESC a par ailleurs proposé en 2021 un score spécifique SCORE-OP.
Avec SCORE, le risque cardiovasculaire est jugé :
- faible en dessous de 1 % ;
- modéré entre 1 et 5 % ;
- élevé entre 5 et 10 % ;
- très élevé au-dessus de 10 %.
Avec la méthode de sommation, le risque cardiovasculaire global est considéré comme :
- faible avec un seul facteur de risque cardiovasculaire ;
- modéré avec 2 ;
- élevé avec 3 ou plus.
Quelles sont les principales recommandations en termes de mode de vie et de prise en charge des comorbidités ?
Il est important, pour réduire le risque cardiovasculaire global :
- d'arrêter la consommation de tabac ;
- de réduire la consommation d'alcool (pas plus de 10 verres par semaine, quelques jours de la semaine sans consommation d'alcool, ainsi que le préconise Santé publique France) ;
- de pratiquer une activité physique (150 minutes par semaine d'activité physique modérée ou 75 minutes d'activité intense) ;
- d'adopter une alimentation de type méditerranéen, avec du poisson 2 à 3 fois par semaine dont un poisson gras ;
- de corriger une éventuelle surcharge pondérale (maintien ou abaissement de l'indice de masse corporelle [IMC] en dessous de 25 kg/m2, réduction de 10 % du poids initial en cas d'obésité).
Il est aussi essentiel de prendre en charge les comorbidités, notamment l'insuffisance rénale chronique et les affections cardiovasculaires, qui augmentent considérablement le risque cardiovasculaire global.
En cas de diabète, on visera un objectif d'HbA1c de 7 %. En cas d'HTA, les chiffres de pression artérielle doivent s'abaisser en dessous de 140/90 mmHg (ou de moins de 130/80 mmHg lorsqu'il existe une protéinurie abondante). Chez les sujets très âgés, le seuil d'intervention est porté à 150/90 mmHg.
Les taux de LDL cholestérol visés varient en fonction du niveau de risque : par exemple, 0,6 g/l en cas de très haut risque cardiovasculaire.
Pour conclure, deux points forts sont à retenir :
- les populations à haut risque et très haut risque sont clairement définies et doivent faire l'objet de toutes les attentions en termes de prévention ;
- le premier traitement, commun à toutes les situations, préalable et contemporain d'éventuels traitements médicamenteux, est la modification des habitudes de vie.
D'après un entretien avec le Pr Alain Baumelou, professeur de néphrologie, membre du Comité scientifique de Vidal.
©vidal.fr
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Le cholesterol n a aucune incidence sur les maladies cardio vasculaire c est une arnaque de 1957 exploitée par l industrie alimentaire d'abord et ensuite par big pharma pour faire de l argent avec les statines. Toutes les études ont été biaisées ou choisies pour incriminer le cholestérol et on sait depuis toujours qu il n est nullement responsable. Par contre pour tout le reste de l article oui
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