Monkeypox : actualisation des éléments de diagnostic et de prise en charge

Éruption cutanée évocatrice d'une infection à Monkeypox (illustration).

Résumé
Divers éléments de prise en charge de l'infection à Monkeypox ont été affinés ou complétés :

définition d'un cas suspect (Santé publique France) : personne présentant une éruption évocatrice de Monkeypox, isolée, précédée ou accompagnée d'une fièvre ressentie ou mesurée (> 38 °C), d'adénopathies, d'une odynophagie, d'une atteinte de la muqueuse génitale ou anale ;
éléments de diagnostic dermatologique (Coordination opérationnelle risque épidémique et biologique [Coreb]) : mise à disposition d'une fiche illustrée afin de faciliter le diagnostic différentiel (par rapport à la varicelle et d'autres dermatoses) ;
conduite à tenir pour les personnes à risque (Haut Conseil de la santé publique [HCSP]) : pour la surveillance des personnes à risque de forme grave (enfant, femme enceinte, personne immunodéprimée) isolées à leur domicile, le HCSP recommande un suivi renforcé par des appels hebdomadaires et si besoin, l'intervention d'une équipe médicale dédiée ;
conduite à tenir pour les animaux domestiques vivant avec des sujets infectés (Agence nationale de sécurité sanitaire de l'alimentation, de l'environnement et du travail [Anses]) : l'Anses recommande d'éloigner les animaux domestiques pendant la période d'isolement du patient, afin de réduire le risque de transmission homme-animal.

Concernant la stratégie vaccinale avec les vaccins antivarioliques de troisième génération, la Haute Autorité de santé a actualisé ses recommandations afin d'inclure les populations suivantes :

enfants et adolescents : en situation de contact à risque, envisager une vaccination au cas par cas. Les données cliniques de sécurité chez les mineurs méritent d'être étoffées ;
sujets primo-vaccinés contre la variole pendant leur enfance (avec un vaccin de première génération, avant 1980) : pour cette population, en situation de contact à risque, deux schémas sont proposés :
- sujet immunocompétent : 1 seule dose de vaccin IMVANEX ;
- sujet immunodéprimé : schéma à 3 doses.

Dans un DGS-Urgent du 14 juin 2022 [1], la direction générale de la Santé (DGS) signale les divers éléments d'actualisation relatifs à la prise en charge de l'infection à virus Monkeypox (MKP) ou variole du singe :

définition d'un cas suspect et aide au diagnostic dermatologique ;
conduite à tenir pour les personnes à risque de forme grave ;
cas particulier des animaux domestiques vivant avec une personne infectée.

En complément de cette actualisation et en réponse à la demande du ministère de la Santé :

l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) a publié un avis [2] relatif à la sécurité et aux bénéfices des vaccins contre la variole chez des sujets primo-vaccinés dans l'enfance, et en pédiatrie (enfant et adolescent) ;
la Haute Autorité de santé (HAS) a actualisé la stratégie vaccinale, afin d'inclure les recommandations de vaccination chez l'enfant, et chez les personnes vaccinées contre la variole pendant leur enfance.

Actualisation de la définition d'un cas suspect et des éléments de diagnostic dermatologique
Cas suspect : mise à jour du tableau clinique par Santé publique France
Dès le signal d'alerte lancé au niveau européen en mai dernier, Santé publique France a précisé les éléments pour repérer, identifier ou confirmer un cas d'infection par le virus Monkeypox : cas suspect, cas probable, cas confirmé (cf. notre article du 24 mai 2022).

Ces définitions sont régulièrement revues à la lumière des données (notamment épidémiologiques) disponibles.

Selon la dernière actualisation [3], Santé publique France définit un cas suspect d'infection par le virus de la variole du singe par le tableau clinique suivant :

éruption évocatrice de Monkeypox, isolée, précédée ou accompagnée d'une fièvre ressentie ou mesurée (> 38 °C), d'adénopathies, d'une odynophagie, d'une atteinte de la muqueuse génitale ou anale.

En comparaison à la première définition⁽*⁾, les signes cutanés représentent désormais le signe clinique central, accompagné ou non d'une fièvre. Peuvent s'y associer des adénopathies, une odynophagie et une atteinte de la muqueuse génitale ou anale.

(*) une fièvre ressentie ou mesurée (> 38 °C), suivie d'une éruption vésiculeuse évocatrice d'une infection à MKP

Une aide au diagnostic dermatologique différentiel
En parallèle, en complément des fiches pratiques déjà élaborées à l'attention des soignants [4] et des patients [5], la mission nationale pour la coordination opérationnelle risque épidémique et biologique (Coreb) a élaboré une fiche d'aide au diagnostic dermatologique et au traitement symptomatique [6].

Cette fiche à destination des professionnels propose un soutien (description sous forme de texte illustré par des photographies) pour différencier la variole du singe :

d'une varicelle (principal diagnostic différentiel) ;
et d'autres dermatoses : syndrome pied-main-bouche (coxsackie virus), syphilis, infection herpétique ou dermatose bulleuse non infectieuse.

Principe du traitement de l'infection à MKP
Outre l'aide au diagnostic, cette fiche décrit les soins locaux (cf. Encadré ci-dessous) à mettre en œuvre (traitement symptomatique) visant à :

prévenir la surinfection ;
soulager la douleur ;
et prévenir des cicatrices inesthétiques.

Encadré - Traitement de l'infection à MKP dermatologique : soins locaux recommandés (Coreb)

N'appliquer aucun produit sur la peau (talc, crème, pommade ou gel) contenant antibiotique, antiviral, antiprurigineux ou anesthésiques (risque de surinfection) ;
Donner des douches quotidiennes ou biquotidiennes à l'eau tiède avec un soin lavant dermatologique (surgras, syndet, huile de douche) et bien rincer ;
Éviter le bain ;
Appliquer des crèmes cicatrisantes contenant du sulfate de cuivre et sulfate de zinc au stade de croûtes uniquement ;
Appliquer un écran solaire pour éviter la pigmentation des cicatrices, après guérison de l'éruption ;
En cas de prurit, penser à couper les ongles courts (gants éventuellement).

Actualisation de la conduite à tenir : sujets à risque, présence d'un animal domestique
Complément de consignes pour protéger les personnes à risque de forme grave
Le Haut Conseil de la santé publique (HCSP) a complété son avis du 24 mai 2022 (cf. notre article du 24 mai 2022) par l'avis du 9 juin 2022 [7] pour affiner la conduite à tenir chez les personnes infectées, isolées à leur domicile et à risque de forme grave d'infection à MKP (enfants, femmes enceintes et personnes immunodéprimées).

Dans cet avis complémentaire, il recommande notamment un suivi renforcé des patients :

un appel au minimum hebdomadaire de l'Agence régionale de santé (ARS). Un numéro de téléphone sera indiqué au patient pour appeler en cas d'aggravation des symptômes ;
si dégradation de l'état de santé (présence de facteurs de risque de forme grave), surveillance par une équipe médicale dédiée (sous la coordination de l'ARS) en utilisant la télémédecine, des appels téléphoniques plurihebdomadaires ou des visites à domicile.

Si les conditions ne sont pas réunies pour le maintien à domicile, une surveillance en structure ad hoc, voire en hospitalisation transitoire, pour les patients avec des facteurs de risque de forme grave peut être envisagée.

Séparer les animaux de compagnie des personnes infectées
Pour prévenir le risque de diffusion du virus MKP aux animaux, l'Agence nationale de sécurité sanitaire de l'alimentation, de l'environnement et du travail (Anses) recommande de séparer les animaux de compagnie des personnes infectées et de leur environnement potentiellement contaminé pendant toute la durée de l'isolement [8].

En cas d'impossibilité, elle préconise :

de limiter les contacts avec l'animal ;
le port d'équipement de protection individuelle (gants, masques) ;
une hygiène des mains avant chaque contact avec l'animal.

Vaccination réactive : cas particuliers de l'enfant et du sujet primo-vacciné dans l'enfance
Dès l'apparition de cas d'infections MKP en France, la HAS a recommandé d'appliquer une vaccination réactive [9] avec un vaccin antivariolique de troisième génération et selon un schéma à 2 doses (cf. notre article du 24 mai 2022) :

chez les personnes dont le contact avec une personne infectée et confirmée est considéré comme à risque ;
aux professionnels de santé exposés sans mesure de protection individuelle.

À la demande du ministère chargé de la santé, la HAS a actualisé cette stratégie vaccinale afin d'inclure les populations suivantes :

les enfants et adolescents : cette population n'est pas couverte par l'autorisation de mise sur le marché (AMM) du vaccin antivariolique IMVANEX (cf. notre article du 2 juin 2022) ;
les personnes ayant déjà été vaccinées contre la variole dans leur enfance (avec un vaccin antivariolique de première génération).

Vaccination de l'enfant et l'adolescent contacts à risque : à envisager au cas par cas, dans le cadre d'une décision médicale partagée
Dans son avis du 16 juin [10, 11], la HAS propose d'appliquer au cas par cas la stratégie de vaccination réactive chez les enfants contacts à risque avec le vaccin antivariolique de 3^e génération :

par les seuls spécialistes et après une évaluation stricte des bénéfices et des risques pour le mineur concerné ;
dans le cadre d'une décision médicale partagée ;
et avec le consentement des parents (ou du responsable légal de l'enfant) quand il est requis, et de l'adolescent le cas échéant.

Cette recommandation préliminaire tient compte de l'absence de données cliniques de sécurité des vaccins de 3^e génération en population pédiatrique. La HAS s'est appuyée sur un avis récent de l'ANSM [12] dont les conclusions sont les suivantes :

l'acquisition de données dans le cadre d'études en vie réelle ou d'essais cliniques est nécessaire pour consolider les connaissances scientifiques sur l'utilisation des vaccins de 3^e génération en population pédiatrique ;
le schéma vaccinal optimal dans le contexte d'une flambée épidémique actuelle des infections MKP devra être discuté chez les enfants de 1 à 17 ans, voire éventuellement pour les enfants de moins de un an.

La HAS recommande d'accélérer la conduite des essais cliniques en population pédiatrique pour évaluer l'efficacité et la sécurité des vaccins antivarioliques de 3^e génération en vue d'une extension d'indication en population pédiatrique. Au sein de l'Agence européenne du médicament (EMA), ces études seront mises en place notamment dans le cadre d'un plan d'investigation pédiatrique (PIP).

Vaccination d'un sujet primo-vacciné : un schéma en fonction de l'état immunitaire du patient
Concernant les personnes ayant bénéficié d'une vaccination antivariolique avec un vaccin de 1^re génération avant 1980 et répondant à la définition de contacts à risque, la HAS recommande :

une seule dose de vaccin IMVANEX chez les sujets immunocompétents. La primo-vaccination peut être prouvée par un document et/ou une cicatrice gaufrée au point d'injection ;
un schéma à 3 doses pour les sujets immunodéprimés.

Là encore, la HAS a défini sa position en tenant compte de l'avis de l'ANSM [12], relatif aux données de sécurité et d'efficacité des vaccins de 3^e génération, selon lequel :

les données cliniques d'immunogénicité et de sécurité sont en faveur de l'intérêt d'une dose unique de rappel par les vaccins MVA-BN (modified vaccinia Ankara virus de Bavarian Nordic) ;
mais ces données sont insuffisantes pour statuer pleinement sur le rapport bénéfice/risque de ces vaccins chez les sujets primo-vaccinés dans l'enfance. L'acquisition de données supplémentaires lors d'études en vie réelle dans le cadre d'une vaccination réactive post-exposition est nécessaire.

Pour aller plus loin
[1] Variole du singe (Monkeypox) : actualisation des recommandations (DGS-Urgent n°2022_61, 14 juin 2022)
[2] Monkeypox : avis de l'ANSM concernant la vaccination contre la variole du singe (ANSM, 20 juin 2022)
[3] Cas de Monkeypox en Europe, définitions et conduite à tenir (Santé publique France, mise à jour du 13 juin 2022)
[4] Infection au Monkeypox virus : repérer et prendre en charge un patient en France (Coreb, version du 3 juin 2022)
[5] Monkeypox virus (variole du singe) Fiche d'information au patient, après le diagnostic (Coreb, version du 3 juin 2022)
[6] Monkeypox - Aide au diagnostic dermatologique et au traitement symptomatique (Coreb, version du 9 juin 2022)
[7] Conduite à tenir pour les personnes à risque de forme grave d'infection à Monkeypox virus - Avis complémentaire (HCSP, 9 juin 2022)
[8] Variole du singe : quel risque de diffusion aux animaux de compagnie ? (Anses, 16 juin 2022)
[9] Avis n°2022.0034/SESPEV du 20 mai 2022 du collège de la Haute Autorité de santé relatif à la vaccination contre Monkeypox (HAS, 23 mai 2022)
[10] Monkeypox : la stratégie vaccinale réactive précisée pour les primo-vaccinés et les enfants (HAS, 20 juin 2022)
[11] Avis n° 2022.0037/AC/SESPEV du 16 juin 2022 du collège de la Haute Autorité de santé relatif à la vaccination des primo-vaccinés et des populations pédiatriques contre le virus Monkeypox (HAS, 20 juin 2022)
[12] Avis de l'ANSM concernant la vaccination contre le virus Monkeypox (ANSM, 15 juin 2022)
EDIT du 22 juin 2022 : DGS-URGENT N°2022_63 - Monkeypox – Complément sur la stratégie de vaccination pour les personnes contacts à risque à la suite de l'avis de la HAS du 16 juin 2022 – Actualisation du DGS URGENT n°2022-58 /Fin Edit

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